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Introducción:
los pacientes graves requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos por infecciones adquiridas en la comunidad.
Objetivo:
caracterizar, desde el punto de vista clínico y epidemiológico, a los pacientes graves con infecciones adquiridas en la comunidad durante la COVID-19.
Métodos:
estudio observacional, descriptivo, de serie de casos, en el periodo comprendido desde el 1ero de septiembre de 2020 hasta el 31 de enero de 2022. Se incluyeron a 277 pacientes. Se obtuvieron variables epidemiológicas y clínicas. El análisis estadístico se basó en medidas de resumen de la estadística descriptiva y de asociación.
Resultados:
el 52,7 % de los pacientes correspondieron al sexo femenino. La media de la edad fue 40,2 años (IC 95 %: 37,8-42,4). El Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) medio se estimó en 11, 8 (IC 95 %: 9,7-12,2). La escala Secuencial Organ Failure Assessment (SOFA) promedio fue de 1,8 (IC 95 %:1,4-2,2). El 31,7 % de los pacientes fueron hipertensos y 19,4 % diabéticos. La infección intraabdominal fue la localización principal (52,7 %), seguida de la neumonía (34,7 %). El 98,7 % tenía antimicrobianos al ingreso y el 26,3 % ventilación mecánica artificial.
Conclusiones:
los pacientes se caracterizan en su mayoría por pertenecer al sexo femenino, estar en la cuarta década de la vida, desarrollar alteraciones de sus sistemas fisiológicos y disfunción de órganos y tener hipertensión arterial y diabetes mellitus; infección intraabdominal o neumonía, así como requerir tratamiento con antimicrobianos, ventilación mecánica invasiva y drogas vasoactivas.
Introduction:
critically ill patients require admission to intensive care units due to community-acquired infections.
Objective:
to characterize, from a clinical and epidemiological point of view, critical ill patients with community-acquired infections during COVID-19.
Results:
52.7% of the patients were female. The mean age was 40.2 years (95% CI: 37.8-42.4). The mean Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) was estimated at 11.8 (95% CI: 9.7-12.2). The mean Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scale was 1.8 (95% CI: 1.4-2.2). 31.7% of the patients were hypertensive and 19.4% diabetic. Intra-abdominal infection was the main location (52.7%), followed by pneumonia (34.7%). 98.7% had antimicrobials on admission and 26.3% had artificial mechanical ventilation.
Conclusions:
the patients are mostly characterized by being female, being in the fourth decade of life, developing alterations in their physiological systems and organ dysfunction, and having high blood pressure and diabetes mellitus; intra-abdominal infection or pneumonia as well as requiring treatment with antimicrobials, invasive mechanical ventilation and vasoactive drugs.
Introdução:
pacientes críticos necessitam de internação em unidades de terapia intensiva devido a infecções adquiridas na comunidade.
Objetivo:
caracterizar, do ponto de vista clínico e epidemiológico, pacientes graves com infecções comunitárias durante a COVID-19.
Métodos:
estudo observacional, descritivo, de série de casos, no período de 1º de setembro de 2020 a 31 de janeiro de 2022. Foram incluídos 277 pacientes. Foram obtidas variáveis epidemiológicas e clínicas. A análise estatística baseou-se em medidas-resumo de estatística descritiva e de associação.
Resultados:
52,7% dos pacientes eram do sexo feminino. A média de idade foi de 40,2 anos (IC 95%: 37,8-42,4). A média do Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II) foi estimada em 11,8 (IC 95%: 9,7-12,2). A média da escala Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) foi de 1,8 (IC 95%: 1,4-2,2). 31,7% dos pacientes eram hipertensos e 19,4% diabéticos. A infecção intra-abdominal foi a principal localização (52,7%), seguida de pneumonia (34,7%). 98,7% tinham antimicrobianos na admissão e 26,3% tinham ventilação mecânica artificial.
Conclusões:
a maioria dos pacientes é do sexo feminino, na quarta década de vida, desenvolve alterações de seus sistemas fisiológicos e disfunção orgânica, além de hipertensão arterial e diabetes mellitus; infecção intra-abdominal ou pneumonia, além de necessitar de tratamento com antimicrobianos, ventilação mecânica invasiva e drogas vasoativas.
- Infecciones adquiridas en la comunidad;
- Epidemiología;
- Paciente crítico;
- Unidad de cuidados intensivos;
- COVID-19.
- Community-acquired infections;
- Epidemiology;
- Critical patient;
- Intensive care unit;
- COVID-19.
- Infecções adquiridas na comunidade;
- Epidemiologia;
- Paciente crítico;
- Unidade de Terapia Intensiva;
- COVID-19.
Introducción
Los pacientes graves requieren ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) por infecciones adquiridas en la comunidad (IAC), principalmente neumonías, infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC) y del tracto urinario. Alrededor del 20 al 40 % de ellos reciben tratamiento intensivo por la magnitud de la enfermedad o por necesitar de una adecuada monitorización del proceso. 1
El número de pacientes en cuidados intensivos por una neumonía grave asociada a la comunidad (NGAC) se incrementa globalmente; especialmente ancianos, individuos con comorbilidad e inmunocomprometidos. El 21 % necesita ingreso en la UCI y el 26 % ventilación mecánica artificial (VMA). La mortalidad varía desde un 25 % a un 50 % o más. 2
Asimismo, el 20 % de pacientes con infecciones del SNC presenta signos de focalización neurológica y el 30 % convulsiones, por lo que demandan tratamiento neurointensivo. 3 La infección del tracto urinario (24,8 %) e intraabdominal (24,3 %) son localizaciones frecuentes de la IAC en pacientes que ingresan en UCI por estado de sepsis y choque séptico. El estadio de sepsis puede aparecer en el 32,7 % de enfermos con IAC y el de choque séptico en el 28,5 %. 4
A pesar de la importante contribución que tienen las IAC en la morbilidad y mortalidad en la UCI, las investigaciones al respecto son limitadas a nivel nacional e internacional ya que por lo general enfocan su atención en las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria (IAAS). Sin embargo, las IAC poseen patrones clínico-epidemiológicos, factores de riesgo y pronóstico diferentes en comparación con las IAAS. Por su parte, la COVID-19 generó variaciones en la morbilidad y mortalidad de las enfermedades infecciosas en general y de las IAC en particular. 5
Ante esta problemática, el presente trabajo tiene como objetivo caracterizar, desde el punto de vista clínico y epidemiológico, a los pacientes graves con infecciones adquiridas en la comunidad durante la COVID-19.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de serie de casos en la UCI del Hospital Provincial General “Carlos Manuel de Céspedes” de Bayamo, provincia de Granma, Cuba en el periodo comprendido desde el 1ero de septiembre de 2020 hasta el 31 de enero de 2022. En esta etapa el servicio se dedicó también a la atención de pacientes con COVID-19.
Criterios de inclusión
Se incluyeron consecutivamente, durante el periodo que duró el estudio, a todos los pacientes con IAC, cuyo diagnóstico se basó en los criterios de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para la enfermedad y sus localizaciones. 6
Operacionalización de las variables
Para caracterizar a los pacientes graves desde el punto de vista demográfico se seleccionaron las variables siguientes:
Sexo: se consideró en masculino y femenino según sexo biológico de referencia.
Edad: se tomó en años cumplidos.
Como variables clínicas de base para caracterizar a los pacientes graves se obtuvieron a:
Gravedad: se evaluó con el puntaje del índice pronóstico Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (conocido por sus siglas en inglés como APACHE II).Para el estudio se obtuvieron los peores indicadores presentes en cada enfermo en las primeras 24 horas del ingreso en la UCI. ( 7 )
Disfunción de órganos: se definió con la escala Secuencial Organ Failur eAssessment (conocida por sus siglas en inglés como SOFA).La estimación del SOFA se realizó en las primeras 24 horas del ingreso del paciente. 8
Lugar de origen: se determinó según el servicio de procedencia de los pacientes al momento del ingreso en la UCI en: procedentes del quirófano, del servicio de emergencias, sala de hospitalización, otras UCI (cuidados intensivos coronarios, cuidados intermedios o cuidados intensivos de ictus) y otro hospital.
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y sepsis/choque séptico: se aplicaron los criterios de SRIS del Consensus Conference of Chest Physicians/ Society of Critical Care Medicine y sepsis/choque séptico del Third International Consensus Definition for Sepsis and Septic Shock(Sepsis-3). 9 , 10
Comorbilidad: se consideraron a los estados patológicos presentes en el enfermo al ingreso, de acuerdo con los criterios establecidos para su diagnóstico, tales como: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) tipo 1 y 2, cardiopatía isquémica, asma bronquial, VIH, enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e ictus isquémico y hemorrágico. 2, 4
La localización de la IAC se definió de acuerdo con los criterios diagnósticos del CDC.(1)Se incluyeron entre ellas las neumonías ligeras y graves que se produjeron por la COVID-19, según los criterios del Protocolo de Actuación Nacional para la COVID-19 en su versión 1.5. 11
Los tratamientos requeridos durante la estancia en la UCI a valorar fueron:
Ventilación mecánica artificial invasiva: con intubación endotraqueal.
Métodos depuradores renales: hemodiálisis convencional, hemodiálisis con ultrafiltración o plasmaféresis.
Nutrición parenteral (NPT): completa o total (el esquema satisface más del 90 % de las necesidades nutrimentales diarias del paciente) o parcial (incompleta) cuando el esquema satisface menos del 40 % de las necesidades nutrimentales diarias.
Antimicrobiano al ingreso: prescripción de antimicrobiano al admitirse en la UCI, de acuerdo con los protocolos de actuación y la política antimicrobiana del servicio.
Drogas vasoactivas e inotrópicas: cuando se empleó norepinefrina, epinefrina, dopamina o dobutamina a las dosis establecidas en un tiempo mínimo de 24 horas.
Se estimó la asociación de todas las variables con la evolución; para la cual esta se agrupó en dos categorías: paciente egresado vivo o fallecido de la UCI.
Fuentes y técnicas para la recolección de la información:
Los datos necesarios para conformar las variables del estudio se obtuvieron de las historias clínicas del paciente, y se llevaron a una base electrónica en el paquete estadístico Statistical Package for the Social Sciences versión 21.0 (SPSS, de sus siglas en inglés), con el objetivo de realizar posteriormente su análisis.
Análisis estadístico
En el análisis estadístico se estimaron las frecuencias absolutas y los porcentajes para las variables cualitativas. Las variables cuantitativas se expresaron como media, intervalos de confianza del 95 (IC 95 %), mediana, rango intercuartílico (RIC)(percentiles 25-75) y desviación estándar (± DE) de acuerdo con la distribución de los datos. Para estimar las asociaciones de las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con la evolución de los pacientes (vivos o fallecidos); las medias de la edad, el APACHE II y el SOFA se compararon con la prueba de t de Student; las medianas con la prueba de las medianas y los datos cualitativos con la prueba de ji cuadrado. Se probó la hipótesis que la diferencia entre vivos y fallecidos fuera estadísticamente significativa; con un valor de p ˂ 0,05. Para realizar el procesamiento se utilizó el paquete estadístico SPSS en su versión 21.0.
Aspectos éticos
El estudio se realizó con datos tomados de la práctica clínica. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente o sus familiares (cuando el grado de gravedad no lo permitió) para la realización de los procedimientos terapéuticos invasivos indicados durante el proceso asistencial. En la investigación no se ensayaron nuevas medidas terapéuticas. Por otra parte, se garantizó la confidencialidad de los datos y se aplicaron las normativas bioéticas del código de Helsinki para los estudios biomédicos. La investigación se aprobó por el Comité de Ética para las investigaciones.
Resultados
Se identificaron 277 pacientes con IAC durante el periodo que abarcó el estudio, lo que representó el 10,6 % en relación al total de ingresos, de ellos 55 fallecieron (19,9 %). En la serie de casos, 146 pacientes (52,7 %) correspondieron al sexo femenino y 131 al masculino (47,3 %). En los fallecidos, el 69,1 % fueron hombres; se demostraron diferencias significativas entre vivos y fallecidos según el sexo (p=0,000). La media de la edad fue 40,2 años (IC 95 %: 37,8-42,4); en los fallecidos se situó en 53,3 años (IC 95 %: 49,5-57,1) en comparación con 42,2 años en vivos (IC 95 %: 39,7-44,6) (p= 0,000). La mediana (RIC) de la edad fue 38 años (28), pero significativamente superior en los fallecidos (52 años, RIC: 16, p=0,000). (Tabla 1)
| Variable | Todoslos pacientes n=277 | Vivos n=222 | Fallecidos n=55 | p* |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | 0,000 | |||
| Masculino (no, %) | 131-47,3 | 93-41,9 | 38-69,1 | |
| Femenino (no , %) | 146-52,7 | 129-58,1 | 17-30,9 | |
| Edad | ||||
| Edad media (IC 95 %†) | 40,2 (37,8-42,4) | 42,2 (39,7-44,6) | 53,3 (49,5-57,1) | 0,000 |
| Desviación estándar de la media | 8,3 | 18,5 | 14,0 | |
| Edad mediana (RIC‡) | 38,0 (28,0) | 39,0 (29,0) | 52,0 (16,0) | 0,000 |
*p˂ 0,05. Las comparaciones se realizaron entre vivos y fallecidos † Intervalo de confianza del 95 % ‡ rango intercuartílico.
En la Tabla 2 se exponen las características clínicas de base de los pacientes graves ingresados con IAC. En cuanto a la gravedad, el APACHE II medio se estimó en 11,8 (IC 95 %: 9,7-12,2); en 24,3 (IC 95 %: 21,3-27,2) en los fallecidos y 5,4 en los vivos (IC 95 %: 4,7-6,0) (p= 0,000). La mediana del APACHE II (RIC) fue 10,8 (9,5) y mostró diferencias significativas entre los vivos y fallecidos (4,0 Vs 22,0, p= 0,000). El SOFA promedio total fue 1,8 (IC 95 %:1,4-2,2) de 9,4 (IC 95 % 8,7-10,2) en los no sobrevivientes y 2,0 (IC 95 %: 1,7-2,4) en los sobrevivientes (p= 0,000). Se notaron diferencias significativas en las medianas del SOFA entre vivos y fallecidos (2,0 Vs 10, p=0,000). El 52,7 % de los pacientes procedieron del quirófano, el 20,6 % de las salas de hospitalización y el 12,3 % de Emergencias, como lugares de orígenes más frecuentes. Las diferencias entre vivos y fallecidos fueron significativas en cuanto a la procedencia (p= 0,000). Se destaca que el 45,5 % de los fallecidos procedió de otras UCI. El SRIS se desarrolló en el 50,9 % de los enfermos; en el 100 % de los que evolucionaron a la muerte y en el 38,7 % de los egresados vivos de la unidad de cuidados intensivos (p= 0,000). La sepsis/choque séptico se desarrolló en el 23,5 % de los pacientes.
| Variable | Todoslos pacientes n=277 | Vivos n=222 | Fallecidos n=55 | p* |
|---|---|---|---|---|
| Gravedad | ||||
| APACHE II† promedio (IC 95 %) | 11,8 (9,7-12,2) | 5,4 (4,7-6,0) | 24,3 (21,3-27,2) | 0,000 |
| Desviación estándar de la media | 7,6 | 4,8 | 10,8 | |
| APACHE II mediana (RIC) | 10,8 (9,5) | 4,0 (8,0) | 22 (10,0) | 0,000 |
| Disfunción de órganos | ||||
| SOFA media (IC 95 %) | 1,8 (1,4-2,2) | 2,0 (1,7-2,4) | 9,4 (8,7-10,2) | 0,000 |
| Desviación estándar | 2,1 | 2,5 | 2,6 | |
| SOFA ‡ mediana (RIC) | 1,9 (3,0) | 2,0 (3,0) | 10 (4) | |
| Lugar de origen | 0,000 | |||
| Quirófano (no, %) | 146-52,7 | 134-60,3 | 12-21,8 | |
| Salas de hospitalización (no, %) | 57-20,6 | 53-23,9 | 4-7,3 | |
| Emergencias (no, %) | 34-12,3 | 22-9,9 | 12-21,8 | |
| Otra UCI (no, %) | 33-11,9 | 8-3,6 | 25-45,5 | |
| Otro hospital (no, %) | 9-3,2 | 7-3,2 | 2-3,6 | |
| SRIS | 0,000 | |||
| Sí (no, %) | 141-50,9 | 86-38,7 | 55-100 | |
| No (no, %) | 136-49,1 | 136-61,3 | 0-0,0 | |
| Sepsis/Choque séptico | 0,000 | |||
| Sí (no, %) | 65-23,5 | 12-5,4 | 53-96,4 | |
| No (no, %) | 212-76,5 | 210-94,6 | 2-3,6 |
p˂ 0,05. Las comparaciones entre vivos y fallecidos † Índice pronóstico Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II.
‡ Escala Secuencial Organ Failure Assessment
En el estudio 177 pacientes con IAC presentaron comorbilidad. Se destaca, en la Tabla 3, que 31,7 % de ellos tenía diagnóstico de HTA, 19,4 % diabetes mellitus, 5,8 % cardiopatía isquémica y 3,9 % asma bronquial. El 2,9 % tenía antecedentes de otras enfermedades como EPOC, ictus o VIH. Solo existió asociación de la hipertensión arterial (p= 0,005) y la diabetes mellitus (0,001) con la muerte.
| Comorbilidad | Todos los pacientes n=277 | Vivos n=222 | Fallecidos n=55 | p* | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| no | % | no | % | no | % | |||
| Hipertensión arterial | 0,005 | |||||||
| Sí | 88 | 31,7 | 62 | 27,9 | 26 | 47,2 | ||
| No | 189 | 68,3 | 160 | 72,1 | 29 | 52,8 | ||
| Diabetes mellitus | 0,001 | |||||||
| Sí | 54 | 19,4 | 35 | 15,7 | 19 | 34,5 | ||
| No | 223 | 80,6 | 187 | 84,3 | 36 | 65,5 | ||
| Cardiopatía isquémica | 0,068 | |||||||
| Sí | 16 | 5,8 | 10 | 4,5 | 6 | 10,9 | ||
| No | 261 | 94,2 | 212 | 95,5 | 49 | 89,1 | ||
| Asma bronquial | 0,529 | |||||||
| Sí | 11 | 3,9 | 8 | 3,6 | 3 | 5,5 | ||
| No | 266 | 6,1 | 214 | 96,4 | 52 | 94,5 | ||
| Otras | 0,204 | |||||||
| Sí | 8 | 2,9 | 5 | 2,3 | 3 | 5,4 | ||
| No | 269 | 97,1 | 217 | 97,7 | 52 | 94,6 | ||
*p˂ 0,05. Las comparaciones se realizaron entre vivos y fallecidos.
La Tabla 4 refleja que la infección intraabdominal en 146 pacientes (52,7 %), la neumonía (34,7 %) y la infección del SNC constituyeron las localizaciones más frecuentes de la IAC, pero solo las 2 primeras tuvieron una asociación estadísticamente significativa con la muerte (p= 0,000, respectivamente). La infección cutánea y de partes blandas solo se identificó en el 1,1 % de los sujetos. Del total de pacientes 66 presentaron neumonía ligera o grave por COVID-19 (23,8 %), lo que representó además el 68,7 % dentro de esta localización.
| Localización de la infección | Todos los pacientes n=277 | Vivos n=222 | Fallecidos n=55 | p* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| no | % | no | % | no | % | ||
| Infección intraabdominal | 0,000 | ||||||
| Sí | 146 | 52,7 | 134 | 60,4 | 122 | 1,8 | |
| No | 131 | 47,3 | 883 | 9,6 | 437 | 8,2 | |
| Neumonía | 0,000 | ||||||
| Sí | 96 | 34,7 | 552 | 4,8 | 417 | 4,5 | |
| No | 181 | 65,3 | 167 | 75,2 | 142 | 5,5 | |
| Infección urinaria | 0,503 | ||||||
| Sí | 9 | 3,2 | 8 | 3,6 | 1 | 1,8 | |
| No | 268 | 96,5 | 214 | 96,4 | 549 | 8,2 | |
| Infección del Sistema Nervioso Central | 0,415 | ||||||
| Sí | 9 | 3,2 | 9 | 4,1 | 0 | 0,0 | |
| No | 268 | 96,5 | 213 | 95,9 | 54 | 100,0 | |
| Infección cutánea y de partes blandas | 0,785 | ||||||
| Sí | 3 | 1,1 | 3 | 1,4 | 0 | 0,0 | |
| No | 274 | 98,9 | 219 | 98,6 | 55 | 100,0 | |
| Otras | 0,221 | ||||||
| Sí | 14 | 5,1 | 13 | 5,9 | 1 | 1,8 | |
| No | 263 | 94,9 | 209 | 94,1 | 54 | 98,2 | |
*p˂ 0,05. Las comparaciones se realizaron entre vivos y fallecidos.
La Tabla 5 expone los tratamientos requeridos por los pacientes con IAC en la unidad de cuidados intensivos. El 98,0 % de los enfermos ingresaron en la UCI con antimicrobianos, el 26,3 % necesitó VMA, el 23,5 % drogas vasoactivas y el 8,3 % métodos depuradores renales. Solo el 2,3 % necesitó de NP. El tratamiento antimicrobiano no se asoció significativamente con la evolución desfavorable, mientras la necesidad de VMA, drogas vasoactivas, métodos depuradores renales y NP si se asociaron con la muerte.
| Variable | Todos los pacientes n=277 | Vivos n=222 | Fallecidos n=55 | p* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| no | % | no | % | no | % | ||
| Antimicrobianos al ingreso | 0,386 | ||||||
| Sí | 274 | 98,9 | 219 | 98,6 | 55 | 100,0 | |
| No | 3 | 1,1 | 3 | 1,4 | 0 | 0,0 | |
| Ventilación mecánica artificial | 0,000 | ||||||
| Sí | 74 | 26,7 | 20 | 9,0 | 54 | 98,2 | |
| No | 203 | 73,3 | 202 | 91,0 | 1 | 1,8 | |
| Métodos depuradores renales | 0,000 | ||||||
| Sí | 23 | 8,3 | 5 | 2,3 | 18 | 32,7 | |
| No | 254 | 91,7 | 217 | 97,7 | 37 | 67,3 | |
| Nutrición parenteral | 0,015 | ||||||
| Sí | 10 | 3,6 | 5 | 2,3 | 5 | 9,1 | |
| No | 267 | 96,4 | 217 | 97,7 | 50 | 90,9 | |
| Drogas vasoactivas | |||||||
| Sí | 65 | 23,5 | 12 | 5,4 | 53 | 96,4 | 0,000 |
| No | 212 | 76,5 | 210 | 94,6 | 2 | 3,6 | |
*p˂ 0,05. Las comparaciones se realizaron entre vivos y fallecidos.
Discusión
En cuanto a la frecuencia de IAC, Westphal y colaboradores 12 encontraron un 41,2 % en hospitales de Brasil. Un estudio similar, llevado a cabo en Hungría por Szabo y colaboradores 1 demostró un 34,0 % de pacientes afectados por IAC ingresados en centros terciarios. Una incidencia de 17,3 % se estimó en la investigación multicéntrica tailandesa Ubon-sepsis. 13 En la UCI del hospital donde se ejecutó el presente proyecto, un reporte previo confirmó que el 47 % de los pacientes ingresó por una IAC. 14
En la mayoría de los estudios realizados a nivel internacional se comprueba una elevada frecuencia de IAC en hombres, lo que dista de la tendencia observada en esta serie de casos. En Cuba, según datos estadísticos del proyecto multicéntrico nacional DINUCIs, una proporción mayor de mujeres ingresan en las UCI lo que pudiera estar influyendo en tal resultado. 15
El comportamiento de la mortalidad en relación con el sexo es muy similar a la del estudio Ubon-sepsis que corroboró una menor frecuencia de sobrevivientes en hombres en comparación con los no sobrevivientes (63, 0 % Vs. 69,5 %). 13 El análisis de los factores pronósticos en esa propia investigación confirmó que el sexo masculino se asoció de forma independiente con la muerte. En la actualidad se reconoce que el sexo puede contribuir al riesgo diferencial para el desarrollo de la infección y la sepsis. Entre las condiciones genéticas que confieren susceptibilidad se encuentran las deficiencias de componentes del complemento, la agammaglobulinemia; los defectos en la fagocitosis, deficiencia de mieoloperoxidasa y de la molécula de adhesión leucocitaria. Muchos estudios han centrado la atención en el polimorfismo de genes que codifican a las proteínas implicadas en las patogénesis de la sepsis. 16
Existe coincidencia, en general, con otras series de casos en cuanto al promedio de edad y sus diferencias entre vivos y fallecidos, 13 , 16 pero en las publicadas por autores como Lindström y colaboradores 17 y Westphal GA y colaboradores 12 fue ligeramente superior. Con el incremento de la edad aumenta el riesgo y la gravedad de la infección por cambios en la inmunidad. Variables como la comorbilidad, el estado nutricional y las causas que originan la IAC pueden influir además en tal comportamiento.
Existe mayor gravedad en los pacientes con IAC que ingresan en la UCI, motivado por las alteraciones de los sistemas orgánicos principales y el desarrollo de disfunción múltiple de órganos, por lo que los valores del APACHE II y el SOFA en el estudio no son casuales. Las importantes alteraciones fisiopatológicas que provoca la infección y la sepsis explican el declinar de los sistemas vitales del organismo. La presencia de disfunción de órganos se identifica en aproximadamente el 50 % de los pacientes graves con IAC, y hasta el 60 % pueden desarrollar disfunción, respiratoria y circulatoria, de ahí el puntaje del SOFA en esta serie. 18
La comorbilidad en pacientes con IAC se ha analizado menos frecuentemente en los estudios epidemiológicos realizados hasta el momento y son variados los estados patológicos preexistentes evaluados en ellos. La frecuencia de diabéticos en la presente casuística es muy similar a la observada por Thomas-Rüddel y colaboradores. 19 Asimismo es parecida a la de Vidal y colaboradores 20 que corroboraron que la diabetes mellitus estuvo presente en el 17,91 % de los enfermos con NGAC.
Existen diferencias en cuanto a la frecuencia de las localizaciones de la IAC de un estudio a otro, sin embargo los resultados en la presente serie se acercan a lo reflejado por los trabajos publicados en otros países. La presencia de la IIA, en particular, obedece al hecho de ser la unidad de cuidados intensivos un servicio de atención más bien a pacientes quirúrgicos, al estar dotada la institución de otras unidades de cuidados intermedios con perfil monovalente clínico y estar preparadas con recursos materiales y humanos para tratar a pacientes con otras infecciones no quirúrgicas. La necesidad de lavados peritoneales, relaparotomías, soporte nutricional y de antimicrobianos impone un régimen más intensivo de tratamiento en el paciente quirúrgico.
La elevada prescripción de antimicrobianos se ha documentado por todos los autores, dado que esta terapéutica constituye la primera línea en la sepsis. En el estudio multicéntrico “AbSeS”, el total de los pacientes recibieron tratamiento con carbapenémicos y fluoroquinolonas. 21 En cuanto a la necesidad de VMA, el estudio de Chen y colaboradores 22 demostró que el 50 % de los pacientes la requirieron, específicamente en los estadios de la sepsis y el choque séptico. Arumairaj y colaboradores identificaron el uso de VMA invasiva en el 64 % de los pacientes. 23 Otro estudio comunica un 33 % del empleo de la VMA invasiva, estadística más cercana a la nuestra. 24 En cuanto a la necesidad de drogas vasoactivas, el estudio de Chen y colaboradores 22 confirmó que el 52 % de los pacientes la requirieron, específicamente en los estadios de la sepsis y el choque séptico.
Del 17 al 20 % de los pacientes atendidos en la UCI requieren terapias de reemplazo renal. En diferentes modelos de predicción el riesgo de lesión renal aguda se duplica y se triplica en pacientes con infección que evolucionan a la sepsis y el choque séptico. Al existir mayor frecuencia de IIA una proporción de pacientes requieren NTP. La tendencia observada en la serie en cuanto a este tratamiento se asemeja a la de estudios precedentes en la unidad y a la de estudios internacionales, que oscila entre un 10 y un 20 %. 25
Las asociaciones estimadas en el presente estudio denotan la necesidad de continuar encauzando otras investigaciones que profundicen en la interacción de los tratamientos requeridos en pacientes con IAC y su pronóstico, desde diseños basados en estudios observacionales prospectivos y experimentales.
Conclusiones
Los pacientes graves con infecciones adquiridas en la comunidad pertenecen en su mayoría al sexo femenino, están en la cuarta década de la vida, desarrollan alteraciones de sus sistemas fisiológicos y disfunción de órganos y tienen comorbilidad como la hipertensión arterial y diabetes mellitus; diagnóstico de infección intraabdominal o neumonía, así como requieren tratamiento con antimicrobianos, ventilación mecánica invasiva y drogas vasoactivas. Existe asociación entre algunas características de los pacientes graves con infecciones adquiridas en la comunidad y la muerte, entre ellas pertenecer al sexo masculino; mayor edad, gravedad y comorbilidad (hipertensión arterial y diabetes mellitus) y necesitar tratamiento de soporte de vital.
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- » Recibido: 08/02/2024
- » Aceptado: 08/03/2024
- » Publicado : 01/04/2024
