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La enfermedad renal crónica (ERC) se considera un problema importante y creciente de salud; donde la expectativa de vida de los pacientes en hemodiálisis (HD) es inferior, comparada con la de la población general. Este trabajo tiene como objetivo identificar los factores pronósticos de muerte en pacientes con ERC en hemodiálisis. Se realizó un estudio observacional analítico, de cohorte prospectiva, en el Hospital general provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, del municipio de Bayamo, provincia de Granma, desde el 1ro. de enero de 2019 hasta el 31 de diciembre de 2022.La asociación de las variables sociodemográficas y clínicas con el fallecimiento se determinó con el uso de la regresión logística binaria.La principal causa de muerte fue el shock séptico, seguido de las arritmias cardíacas y el edema agudo del pulmón. Los factores asociados al fallecimiento fueron el uso de catéter de hemodiálisis, la glucemia, la hiperfosfatemia, la alteración del hematocrito, del calcio y la albúmina. El modelo de regresión logística permitió identificar los factores pronósticos de muerte en pacientes con ERC en hemodiálisis basado en datos disponibles de modo habitual en la práctica asistencial.
Chronic kidney disease (CKD) is considered a major and growing health problem; where the life expectancy of haemodialysis (HD) patients is lower compared to that of the general population. The aim of this study is to identify the prognostic factors for death in patients with CKD on haemodialysis. An observational, analytical, prospective cohort study was carried out at the "Carlos Manuel de Céspedes" provincial general hospital, in the municipality of Bayamo, Granma province, from 1 January 1999. From January 2019 to December 31, 2022.La association of sociodemographic and clinical variables with death was determined using binary logistic regression. The leading cause of death was septic shock, followed by cardiac arrhythmias and acute pulmonary edema. Factors Associated with Death These were the use of hemodialysis catheters, blood glucose, hyperphosphatemia, hematocrit, calcium and albumin alterations. The logistic regression model allowed us to identify the prognostic factors of death in patients with CKD on haemodialysis based on data commonly available in healthcare practice.
A doença renal crônica (DRC) é considerada um importante e crescente problema de saúde; onde a esperança de vida dos doentes em hemodiálise (HD) é mais baixa em comparação com a da população em geral. O objetivo deste estudo é identificar os fatores prognósticos de óbito em pacientes com DRC em hemodiálise. Um estudo observacional, analítico e prospectivo de coorte foi realizado no hospital geral provincial "Carlos Manuel de Céspedes", no município de Bayamo, província de Granma, a partir de 1 de janeiro de 1999. De janeiro de 2019 a 31 de dezembro, 2022. La associação das variáveis sociodemográficas e clínicas com o óbito foi determinada por meio de regressão logística binária. A principal causa de óbito foi choque séptico, seguido de arritmias cardíacas e edema agudo de pulmão. Fatores Associados ao ÓbitoForam utilizados cateteres de hemodiálise, glicemia, hiperfosfatemia, hematócrito, alterações de cálcio e albumina. O modelo de regressão logística permitiu identificar os fatores prognósticos de óbito em pacientes com DRC em hemodiálise com base em dados comumente disponíveis na prática assistencial.
- Enfermedad renal crónica;
- Hemodiálisis;
- Factores pronósticos;
- Muerte.
- Chronic kidney disease;
- Hemodialysis;
- Prognostic factors;
- Death.
- Doença renal crônica;
- Hemodiálise;
- Fatores prognósticos;
- Morte.
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) evoluciona de forma lenta, progresiva e irreversible, ocasionando un conjunto de signos y síntomas, con alto riesgo de complicaciones, y que en su estadio terminal es necesario el uso de terapias de reemplazo renal. Según el último Registro de la Sociedad Española de Nefrología, las principales causas de ERC son: la diabetes mellitus (25,8 %), las enfermedades no filiadas (14,9 %), las enfermedades vasculares (14,6 %), glomerulonefritis (14,1 %), nefropatías intersticiales (9,3 %), otras enfermedades (8,7 %), enfermedades sistémicas (5,2 %), además de enfermedad poliquística o enfermedades hereditarias en menor porcentaje. 1 , 2
A escala mundial la ERC es cada vez más frecuente, con una prevalencia general entre el 11%-13%, con variaciones dependiendo del nivel socioeconómico, etnia y determinantes sociales de salud, y se sitúa en torno al 11 % en países desarrollados. ( 3
En Cuba, la mortalidad bruta en diálisis ha disminuido en los últimos años del 42 % en el 2001 al 23 % en el 2011. ( 4 En 2021 se reportó una tasa de 14,1 por enfermedades glomerulares y renales. ( 5
La ERC, se clasifica en cinco estadios de acuerdo a la reducción de la tasa de filtración glomerular. Prevenir la progresión del estadio I al V representa un desafío para los sistemas de salud, los profesionales y, sobre todo para el paciente, debido a que debe de asistir a controles médicos permanentes, llevar una dieta con restricciones y consumir medicamentos a diario. Sin embargo, los pacientes diagnosticados con ERC estadio V, aumentan la supervivencia al recibir tratamiento con terapia de reemplazo renal, ya sea HD, diálisis peritoneal o trasplante renal. 6 , 7
Por otra parte, la expectativa de vida de los pacientes en HD es inferior, comparada con la de la población general. En los últimos años, a pesar de los avances técnicos en HD, su supervivencia no ha mejorado. La causa es que la edad y la comorbilidad cardiovascular de estos pacientes cada vez es mayor. Por otro lado, existen diferencias notables en la morbilidad y mortalidad de unos países a otros, y es reconocido el papel negativo de los factores pronósticos de mortalidad cardiovascular en estos pacientes. ( 8
A pesar que son diversos los investigadores que han abordado los factores asociados a la mortalidad en pacientes con ERC en HD, los estudios en la provincia son escasos, fuente esta de motivación de la presente investigación, que tuvo como objetivo identificar los factores pronósticos de muerte en pacientes con ERC en hemodiálisis.
Métodos
Se realizó un estudio observacional analítico, de cohorte prospectiva, en pacientes con ERC en hemodiálisis atendidos en el Servicio de Nefrología, del Hospital General Provincial “Carlos Manuel de Céspedes”, del municipio de Bayamo, provincia de Granma, desde el 1ro. de enero de 2019 hasta el31 de diciembre de 2022.
Fueron incluidos todos los pacientes de 18 años o más, de ambos sexos, que recibieron tratamiento hemodialítico en la institución donde se realiza la investigación. Se excluyeron los pacientes fallecidos por accidentes automovilísticos y aquellos que abandonaron el programa.
El tamaño de la muestra para el estudio se determinó mediante el programa estadístico EPIDAT 4.2. Para su estimación se consideraron los siguientes parámetros: nivel de confianza al 95 %, poder del estudio al 80 %, riesgo en expuestos 55,0 %, riesgo en no expuestos 40,0 %, riesgo relativo a detectar 1,3. La mortalidad por la enfermedad fue estimada según la literatura, en este caso, 8,7 %. Con estas características se calculó una muestra mínima de 295 pacientes, y se decidió investigar 342 pacientes.
Variable dependiente: muerte.
Variables independientes: edad (años cumplidos), sexo masculino; tipo de acceso vascular (catéter de hemodiálisis). Todas fueron operacionalizadas como variables cualitativas nominales dicotómicas (0) ausentes y (1) presentes.
Marcadores biológicos (cuantitativas): hematocrito en L/L, el calcio en mmol/L, el fósforo en mmol/L, albúmina sérica en g/L, proteínas totales en g/L, glucemia en mmol/L, creatinina en μmol/L, urea en mmol/L.
El análisis estadístico comenzó por la caracterización global de la muestra con una descripción de todas las variables. Para las cualitativas se determinaron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes) de las distintas categorías. Para las cuantitativas se obtuvieron las medias, medianas y desviaciones estándar, así como los valores máximos y mínimos de cada distribución.
Para la comparación entre los pacientes fallecidos y vivos se calculó el Ji cuadrado de Pearson (para las variables cualitativas) y la prueba t de Student para las variables cuantitativas, siempre que la distribución de esta de forma normal; o la U de Mann Whitney para aquellas variables cuantitativas con distribución no normal. En la identificación de los factores pronósticos se empleó una estrategia univariada basada en la estimación de los porcentajes de fallecidos, y posteriormente la razón entre incidencias o riesgos relativos (RR) de fallecer; se obtuvieron estimaciones puntuales y por intervalo de confianza (del 95 %) de los RR. Para cada variable se probó la hipótesis de que el RR poblacional fuese realmente igual o mayor de 1,3 con un nivel de significación menor de 0,05.
La estrategia multivariada se basó primeramente en el ajuste de un modelo de regresión logística binario, primero mediante el método "introducción" (evaluando posible interacción entre las variables) con todas aquellas que constituyeron factores pronósticos de mortalidad en el análisis univariado; y luego mediante el método “paso a paso hacia delante” (forward stepwise). El ajuste de la función de regresión logística se realizó por el método de máxima verosimilitud. Se aplicó también el estadístico de bondad de ajuste Ji cuadrado de Hosmer y Lemeshow.
Este proceso se realizó con el algoritmo incluido en el paquete estadístico SPSS en su versión 25.0para Windows. Antes de ser incluidos en el estudio se solicitó a cada paciente, o en su defecto (en caso de deterioro importante de nivel de conciencia o afasia severa), al familiar, su consentimiento informado verbal y escrito. El estudio fue aprobado por el Consejo Científico y Comité de Ética del Hospital.
Resultados
En los pacientes con ERC en hemodiálisis la principal causa de muerte fue el shock séptico (74 pacientes; 29,02 %), seguido de las arritmias cardíacas y el edema agudo del pulmón, resultados que se muestran en la Tabla 1.
| Causa directa | No | % |
|---|---|---|
| Shock séptico | 74 | 29,02 |
| Arritmias cardíacas | 64 | 25,10 |
| Edema agudo del pulmón | 23 | 9,02 |
| Accidente cerebrovascular hemorrágico | 21 | 8,24 |
| Shock hipovolémico | 12 | 4,71 |
| Shock mixto | 11 | 4,31 |
| Insuficiencia respiratoria aguda | 10 | 3,92 |
| Encefalopatía urémica | 9 | 3,53 |
| Covid -19 | 5 | 1,96 |
| Shock cardiogénico | 5 | 1,96 |
| Infarto agudo de miocardio | 4 | 1,57 |
| Otras causas | 17 | 6,67 |
Las otras causas de muerte incluyeron: accidente cerebrovascular isquémico, mieloma múltiple, neoplasia de pulmón, neoplasia de vejiga, aneurisma, bronconeumonía bacteriana, desequilibrio hidroelectrolítico, encefalopatía mixta, endocarditis infecciosa, neoplasia ginecológica, tumor testicular.
Se compararon las variables cualitativas de ambos grupos de pacientes con relación a la probabilidad de fallecer; aunque solo el empleo de catéter de hemodiálisis se destacó por su contribución desde el punto de vista etiopatogénico. (Tabla 2).
| Variables | Fallecidos n=255 | Vivos n=87 | Total n=342 | p* |
|---|---|---|---|---|
| Sexo masculino | 145 | 55 | 200 | 0,0414 |
| Catéter de hemodiálisis | 193 | 32 | 225 | 0,0000 |
*Ji cuadrado de Pearson.
Al comparar las variables cuantitativas se observó diferencia significativa en siete de ellas. Se destacaron por su contribución desde el punto de vista etiopatogénico: la glucemia, el fósforo, el hematocrito, la albúmina y la edad. (Tabla 3).
| Variables | Fallecidos (n=255) media/mediana (desviación estándar) | Vivo (n=87) media/mediana (desviación estándar) | p |
| Edad | 62,69/63 (11,06) | 52,11/53 (12,94) | 0,0000 |
| Hematocrito | 0,26/0,27 (0,07) | 0,30/0,3(0,04) | 0,0000 |
| Calcio | 2,33/2,36(0,73) | 2,14/2,1(0,57) | 0,0365 |
| Fósforo | 2,11/1,9 (1,00) | 1,38/1,27(0,73) | 0,0000 |
| Albúmina | 33,4/33(5,72) | 34,1/34 (4,15) | 0,0000 |
| Glucemia | 6,24/5,6(2,81) | 4,89/4,8 (1,28) | 0,0000 |
| Creatinina | 774,22/759(308,67) | 862,13/856(253,29) | 0,0034 |
| Urea | 18,39/16,4(7,00) | 16,51/15,6(5,58) | 0,1510 |
| Proteínas totales | 69,60/69(10,15) | 73,87/73 (9,67) | 0,5901 |
El análisis univariado mostró la relación entre las variables y la probabilidad de fallecer. Del total de variables estudiadas, solo seis se relacionaron con el riesgo de fallecer al alcanzar un RR ≥ de 1,3. Los factores más importantes fueron el empleo de catéter de hemodiálisis, la glucemia, la hiperfosfatemia y la alteración del hematocrito. (Tabla 4).
| Variable | RR | p | IC al 95 % | |
| Inferior | Superior | |||
| Catéter de hemodiálisis | 5,35 | 0,0000 | 4,01 | 7,12 |
| Glucemia ≥ 6,2 mmol/L | 3,89 | 0,0000 | 3,03 | 4,98 |
| Fósforo≥ 1, 9mmol/L | 3,50 | 0,0000 | 2,55 | 4,79 |
| Hematocrito<0,30 L/L | 2,81 | 0,0000 | 2,17 | 3,65 |
| Albúmina<35 g/L | 1,66 | 0,0000 | 1,29 | 2,14 |
| Calcio≥ 2,6 mmol/L | 1,31 | 0,0365 | 1,02 | 1,62 |
| Urea≥ 7,8mmol/L | 1,20 | 0,1510 | 0,94 | 1,54 |
| Proteínas totales< 70 g/L | 0,91 | 0,5901 | 0,69 | 1,21 |
| Sexo masculino | 0,76 | 0,0414 | 0,59 | 0,98 |
| Creatinina ≥ 200 μmol/L | 0,68 | 0,0034 | 0,53 | 0,88 |
| Edad | 0,20 | 0,0000 | 0,16 | 0,26 |
Cuando se ajusta el modelo de regresión logística a los datos, con el fin de evaluar el valor independiente de los distintos factores pronósticos, se redujo el número de factores a seis, donde se observó que el factor de mayor independencia fue el empleo de catéter de hemodiálisis, seguido de la glucemia y del incremento de los valores de fósforo, todos de forma significativa (p= 0,000).(Tabla 5)
| B* | D.S. | β† | Sig. | ‡ Exp(B) | Intervalo de Confianza del 95% (IC 95%) para Exp (B) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Variables | Inferior | Superior | |||||
| Catéter de hemodiálisis | 2,627 | 0,543 | 23,365 | 0,000 | 13,831 | 4,767 | 40,127 |
| Calcio | 1,401 | 0,803 | 3,043 | 0,018 | 4,061 | 1,481 | 16,414 |
| Glucemia | 2,175 | 0,169 | 1,79 | 0,008 | 8,170 | 3,580 | 41,840 |
| Fósforo | 1,829 | 0,828 | 4,879 | 0,027 | 6,226 | 1,229 | 31,543 |
| Hematocrito | 1,812 | 0,634 | 6,174 | 0,004 | 6,120 | 1,768 | 21,189 |
| Albúmina | 1,719 | 0,728 | 4,879 | 0,029 | 6,026 | 1,209 | 30,453 |
| Constante | 3,080 | 0,715 | 18,541 | 0,000 | 0,046 | ||
* Coeficientes estimados del Modelo de regresión logística †Coeficientes estandarizados. ‡ OR ajustado por las demás variables.
Discusión
El riesgo de fallecer en pacientes con ERC en hemodiálisis es elevado. Existen diversas causas de muerte en dichos pacientes. La principal es la enfermedad cardiovascular (35 % a 48 %), 9 , 10 pues se sabe que del 30 % a 45 % de los individuos que llegan a esta etapa tienen complicaciones cardiovasculares avanzadas, y la segunda causa de muerte constituyen las causas infecciosas (28 % a 34 %). 11 , 12 Lo que difiere a lo encontrado en el presente estudio donde se invirtieron las causas; lo que pudo estar relacionado con el incremento de las enfermedades infecciosas en el período.
Tapia, ( 13 encontró que la sobrevida general no varió según la década de ingreso a un programa de hemodiálisis crónica, la edad avanzada y el uso de catéteres se asociaron a una menor sobrevida de la cohorte de pacientes en un período de seguimiento de 20 años. Lo que no coincide totalmente con lo obtenido en el presente estudio, donde la edad avanzada no se relacionó como un factor adverso en nuestros pacientes.
Los catéteres venosos centrales constituyen un acceso vascular eficaz para hemodiálisis; son utilizados con relativa frecuencia, a pesar de las recomendaciones de KDOQI y de las guías de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), que limitan su uso a situaciones clínicas muy concretas, que imposibiliten la utilización de otro tipo de acceso venoso. Sin embargo, estos catéteres no están exentos de complicaciones y su duración es limitada. Se señalan como principales complicaciones: infección, déficit de flujo sanguíneo, coagulación y trombosis. 14 - 16
Fiterre Lacisy Rajoy Fernández GE 14 , 17 en su artículo, plantean que existe relación entre el tipo de infección, con el tipo de acceso vascular, e influye de forma directa en el riesgo de presentar episodios infecciosos. Representa el factor de riesgo más importante en el desarrollo de bacteriemias e infecciones. En el presente estudio, el empleo de catéter de hemodiálisis fue el factor de mayor independencia, muy en relación con la primera causa directa de muerte de nuestra serie.
Según Colombijn y colaboradores, ( 18 la mortalidad cardiovascular en pacientes afectos de ERC está relacionada con factores de riesgo tradicionales (p. ej., edad, hipertensión, diabetes, dislipemia y tabaquismo) y factores de riesgo no tradicionales asociados a la ERC, como inflamación crónica, anemia y trastornos del metabolismo mineral.
En la muestra estudiada, se observa que los pacientes con alteraciones del producto calcio-fósforo tienen una alta probabilidad de presentar una enfermedad cardiovascular. Entre los factores que favorecen estas alteraciones se encuentran elementos propios de la uremia, que incluye, anemia, malnutrición e hipoalbuminemia, incremento del estrés oxidativo y estado inflamatorio crónico, y sobrecarga crónica de volumen. ( 19 Para Hu y colaboradores, ( 20 ) esto provoca calcificación vascular y el consiguiente aumento de la rigidez de la pared, hipertensión, hipertrofia del ventrículo izquierdo, hipoperfusión del tejido cardíaco y mortalidad cardiovascular.
Los resultados de un metaanálisis realizado en 2017 por Hou y colaboradores, ( 21 incluidos 9 estudios de cohortes y 1 992 869 pacientes en HD, mostraron que los niveles de fósforo más altos y más bajos se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas. Con base en esta evidencia, las pautas de KGIDO sugieren restringir la dosis de quelantes de fosfato a base de calcio. ( 18 , 20 Los resultados del metanálisis realizado por Jamal y colaboradores, ( 22 que involucró a 4622 pacientes de 11 ensayos aleatorizados, mostraron que el uso de quelantes de fosfato no basados en calcio se asocia con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en comparación con el uso de quelantes de fosfato a base de calcio. (razón de riesgo 0,78, IC del 95 %: 0,61-0,98).
La ERC se caracteriza por la disminución de la sensibilidad periférica a la insulina, disminución de la secreción de la misma, modificaciones en los niveles de varias sustancias como leptina, citocinas o modificaciones propias de la ERC(hiperparatiroidismo, activación del sistema renina angiotensina, anemia, déficit de vitamina D, estado inflamatorio, entre otras)que favorecen la vulnerabilidad de estos pacientes a presentar hiperglucemia e hipoglucemia. 23 , 24
La homeostasis de la glucosa está extremadamente alterada en pacientes con ERC, que están expuestos a un alto riesgo tanto de hiperglucemia como de hipoglucemia. Tanto los niveles glucémicos altos como los bajos están asociados con una mayor morbilidad y una supervivencia más corta en este grupo de pacientes. Los factores que están asociados con un mayor riesgo de hipoglucemia en pacientes con ERC incluyen disminución de la gluconeogénesis renal, alteraciones en las vías metabólicas (incluido el metabolismo alterado de los medicamentos) y disminución del aclaramiento de insulina. Por otro lado, la disminución de la filtración y excreción de glucosa y la resistencia a la insulina inducida por la inflamación son factores predisponentes a los episodios de hiperglucemia. 23 , 24
Las razones por las que la incidencia de ERC está influenciada por el hematocrito no están claras. Podría deberse a la exacerbación de una enfermedad renal preexistente o una mayor incidencia de daño renal o enfermedad renal. Es bien sabido que la hipoxia causa daño renal. La hipoxia sistémica conduce a un restablecimiento del equilibrio entre las influencias antidiuréticas y antinatriuréticas del sistema renina-angiotensina y las influencias diuréticas y natriuréticas del péptido natriurético auricular. La estimulación hipóxica puede provocar un aumento de la actividad simpática renal. La disfunción sistólica y/o diastólica puede ocurrir tempranamente en la hipertensión esencial y la enfermedad renal y la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) pueden causar glomerulopatías. 25
La detección temprana y el tratamiento adecuado de dicha disfunción pueden retrasar la progresión tanto de la enfermedad renal como de la insuficiencia cardíaca. Se ha demostrado que el desarrollo de ICC en pacientes con hipertensión esencial es uno de los predictores más poderosos de ERC. En pacientes con hipoxia crónica, se considera que un aumento del hematocrito es un factor causal en la patogenia de la glomerulopatía en la ICC y el corpulmonale. ( 25
Son múltiples los estudios que han mostrado asociación entre mortalidad y albúmina baja. En este estudio, más del 90% de los fallecidos mostraron cifras inferiores a 30 g/L. Teniendo en cuenta que la albúmina sérica es un indicador del estado nutricional, es probable que la mayor mortalidad observada en este grupo se deba a deficiencia nutricional que a su vez favorece el incremento de infecciones. La albúmina sérica es un reactante negativo de fase aguda de la inflamación, por lo que un bajo nivel de albúmina podría ser indicativo de un estado inflamatorio, probablemente infeccioso o de otro tipo que pueden estar asociados con mortalidad aumentada. ( 26 , 27 Un estudio cubano observó cifras de albúmina sérica inferior a 35 g/L en el 25 % de los pacientes. 27
Castillo Velarde y colaboradores, ( 28 en un estudio para determinar la asociación entre hipoalbuminemia e hipofosfatemia con la escala de valoración global subjetiva (VGS) tipo C en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis; encontraron diferencias entre VGS y albúmina (p<0,001) y fósforo (p=0,040).
Conclusiones
Se obtuvo un modelo de regresión logística, que permitió identificar los factores pronósticos de muerte en pacientes con ERC en hemodiálisis, basado en datos disponibles de modo habitual en la práctica asistencial; siendo los factores de mayor importancia el empleo de catéter de hemodiálisis, los valores de calcio, glucemia, fósforo, hematocrito y la albúmina.
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- » Recibido: 14/08/2023
- » Aceptado: 29/04/2024
- » Publicado : 10/05/2024
