El estudio del tubo digestivo con ecografía experimenta actualmente un auge debido a las cualidades que tiene frente a otras técnicas como la endoscopia, la entero-TC o la entero-RM. Su capacidad de valorar la pared intestinal y elementos que la rodean sin necesidad de administración de contraste, así como la posibilidad de evaluar la elasticidad y peristaltismo de estas estructuras, generan un progresivo interés en su aplicación. La mejora en la resolución de los equipos y la creciente experiencia de los imagenólogos permite el desarrollo de esta técnica en muchos más ámbitos. Por otra parte, la ecografía es una herramienta accesible y bien tolerada por los pacientes pediátricos, no requiere preparación previa y aporta más detalles que la TC en la valoración de las capas de la pared de la motilidad intestinal. Entre las limitaciones se encuentra la dificultad en el seguimiento de todo el intestino delgado, la peor calidad de la imagen en los pacientes obesos, y que la obtención e interpretación de imágenes es dependiente de operador. ^{10 - 14}

Ecoestructura de la pared intestinal

La correlación entre la anatomía y la apariencia ecográfica digestiva es considerada adecuada en la práctica clínica, aunque las diferentes interfaces acústicas que producen el aspecto ecográfico de capas no se corresponden exactamente con las diferencias histológicas. ^{12 - 15 ).}Ecográficamente se diferencian hasta 5 capas (Fig. 1) con alternancia de capas hiperecogénicas con hipoecogénicas, identificándose un patrón reproducible o “FIRMA DEL TUBO DIGESTIVO”.

La "FIRMA DEL TUBO DIGESTIVO" tiene cinco capas concéntricas que desde la luz al exterior son:

• Mucosa: hiperecogénica

• Muscular de la mucosa: hipoecogénica

• Submucosa: hiperecogénica

• Muscular propia: hipoecogénica

• Serosa o Adventicia: hiperecogénica

El intestino delgado se diferencia del colon por la capacidad peristáltica continua, trayecto sinuoso y por la presencia de las válvulas conniventes, las cuales son más expresivas al existir contenido líquido y en segmentos más proximales (yeyuno). Al igual que en otras técnicas de imagen, no se puede diferenciar entre asas de yeyuno e íleon. En ecografía se maneja un criterio topográfico para su identificación, de tal forma que generalmente las asas de delgado localizadas en la región infraumbilical se consideran asas de íleon y las que se localizan en región supraumbilical se consideran asas de yeyuno. El aspecto ecográfico típico del colon es la haustración y se diferencia del intestino delgado por la disposición de ondas de gas y la ausencia de peristalsis.(Fig. 2).

Método de estudio: Se recomienda realizar el estudio en ayunas. El examen se puede iniciar con un transductor convexo de 3 a 5 MHz, a través un rastreo sistemático de todo el abdomen, al evidenciar alteraciones del sistema digestivo se debe explorar siempre en forma dirigida con un transductor lineal de alta resolución. La técnica de compresión graduada se emplea para desplazar el gas y disminuir la distancia entre el transductor y la zona a explorar, las asas de intestino sanas se colapsan con esta maniobra y las que están engrosadas no cambian de calibre. Otra ventaja de la exploración ecográfica es la de realizar una palpación clínica con el transductor y en forma simultánea observar en tiempo real el área en la cual el paciente refiere molestias. El estudio del tubo digestivo puede ser deficiente en pacientes obesos por falta de penetración de la onda sonora o por la presencia de abundante gas y materia fecal en el interior. Con transductores de alta resolución es posible demostrar la pared anterior del intestino. La ecografía permite realizar una exploración dirigida, a través de la correlación de la imagen con los síntomas del paciente. ^{16 - 20}

Se plantean diferentes rangos del grosor de la pared intestinal, desde 1 hasta 5 mm, estas diferencias se deben a los equipos y frecuencias usadas, a las distintas técnicas de exploración y al grado de compresión abdominal durante la medición. Actualmente, con el uso de sondas de alta frecuencia, la mayor parte de los autores consideran una pared normal de aproximadamente 3 mm, y se emplea una compresión abdominal media. ^{14 , 15 , 18}

• Parámetros a tener en cuenta:

• Grosor de la pared: entre 3-5 mm se considera normal, depende del grado de distensión del intestino.

• Contenido intestinal.

• Diámetro.

• Compresibilidad.

• Actividad motora o peristalsis.

• Señal Doppler: en el intestino sano es generalmente baja.

• Cambios en el mesenterio e interasas adyacentes.

El colon se localiza en la periferia del abdomen; la posición del colon ascendente y descendente, al ser vísceras retroperitoneales, es fija, en la porción latero dorsal del abdomen. El ciego se identifica fácilmente sal seguir el colon ascendente. El ángulo hepático se puede localizar justo por debajo de la porción más caudal del lóbulo hepático derecho y el ángulo esplénico entre bazo y riñón izquierdo. Ambos ángulos se pueden identificar generalmente por vía subcostal, ayudándose de una inspiración forzada del paciente, aunque en ocasiones es válido utilizar un abordaje intercostal. Sin embargo, la posición del colon transverso y el sigmoide puede variar significativamente en función de la longitud de su meso. Para explorar el colon transverso se debe comenzar el barrido ecográfico en el epigastrio desde la parte subxifoidea y dirigirse en sentido caudal hasta incluso la región infraumbilical. El sigmoides, se puede localizar por encima de los vasos ilíacos y el músculo psoas de la región inguinal izquierda. La ecografía abdominal no es una prueba adecuada para valorar el recto por su localización pélvica. ^{20 - 23}

Características ecográficas de la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

Enfermedad de Crohn: De acuerdo investigaciones de diversos autores, se ha mostrado la alta sensibilidad y precisión que tiene la ecografía digestiva en pacientes pediátricos para detectar sospechas de EC, en estos se describe la exactitud de la técnica en la detección del engrosamiento de la pared en comparación con otras técnicas de imagen como la TC y RM, con una especificidad de más del 90 %, concluyendo que es un medio apropiado para confirmar o descartar su presencia. ^{20 , 23} Varios estudios también expresan mejores resultados en la detección de la enfermedad en el íleon, colon ascendente o descendente, los cuales se han observado marcadamente afectados de forma discontinua, con rigidez o disminución de la peristalsis, también es frecuente observar engrosamiento de la submucosa sobre todo si la enfermedad tiene cierto tiempo de evolución, mientras que la sensibilidad es más baja es para las lesiones situadas en yeyuno o en el recto. ^{20 - 22} Además, con sondas de alta frecuencia es posible observar trayectos hiperecogénicos o hipoecoicos lineales (según contengan gas o no) que atraviesan las capas en profundidad y las cuales corresponden a ulceraciones que van a condicionar mayor o menor desestructuración del patrón de capas.(Fig. 3).

Otros autores señalan diferentes signos clásicos para diferenciar la EC de otros procesos que producen engrosamiento de la pared intestinal, entre ellos está la afectación de la grasa mesentérica adyacente al asa engrosada, caracterizada generalmente por tener un aspecto homogéneo, casi isoecogénico a la submucosa, la cual causa edema y fibrosis en el mesenterio y esta se describe como la alteración más llamativa en la ecografía de pacientes con procesos perientéricos. También se ha identificado la presencia de linfadenopatías en la fase activa de la enfermedad, estas se muestran como masas hipoecogénicas focales, redondeadas, que rodean al segmento intestinal afectado. ^{19 , 20 , 21}

La evaluación del flujo sanguíneo es útil para monitorizar la actividad inflamatoria y la respuesta al tratamiento. Diferentes estudios han demostrado que aparece un cambio histológico precoz en pacientes con EC activa con la presencia de neovascularización de la pared intestinal. El Doppler color permite ver la hiperemia tanto en los vasos del segmento intestinal afectado como de los vasos intestinales principales, Ahmed R y col ^{22 )} mostraron que la medición del flujo sanguíneo en la arteria mesentérica superior se correlacionaba con la actividad de la enfermedad los cuales evidenciaron un flujo significativamente elevado, esto demuestra la capacidad de la ecografía digestiva con respecto a otras técnicas al ofrecer una valoración tanto cuantitativa como cualitativa de la enfermedad.

En la CU los índices clínicos utilizados tienen buena correlación con la actividad inflamatoria de la enfermedad y se usan para decidir el inicio de un tratamiento y monitorizar su respuesta. Sin embargo, esto no ocurre en la EC, donde no existen buenos índices clínicos y las técnicas de imagen tienen un papel fundamental en demostrar la presencia o no de actividad inflamatoria y complicaciones. ^{19 - 22}

Finalmente, el dato con mayor especificidad al diagnóstico de EC, aparte de la afectación discontinua, es la presencia de estenosis, fístulas y abscesos. ^{20 - 23}

Colitis ulcerosa: La CU afecta exclusivamente al colon, con solo daño de la capa mucosa y se extiende de forma regular y continua desde el recto de forma variable en sentido proximal pudiendo variar la extensión de la enfermedad sin afectar al íleon terminal. A diferencia de la EC, el patrón de capas se encuentra respetado, salvo en brotes graves de la enfermedad o megacolon, donde puede existir úlceras y desestructuración de la pared. De forma característica, la muscular y la grasa pericólica no suelen estar afectadas. Finalmente, el engrosamiento parietal depende de la primera capa y en ocasiones puede estar aumentada la submucosa por edema o por fibrosis. ^{23 - 26}

No se ha conseguido encontrar correlación entre el engrosamiento parietal y la actividad clínica. Sin embargo, algunos autores encuentran mayor correlación entre los hallazgos ecográficos y endoscópicos en la CU que en la EC. ^{18 - 23 ).}

La utilidad de la ecografía en la CU es importante en varios escenarios clínicos como en la valoración de la extensión de la enfermedad en casos de colonoscopia incompleta, en un debut grave de la enfermedad donde ayuda en el diagnóstico diferencial en casos de colitis indeterminada con el fin de descartar afectación de intestino delgado, y finalmente es una alternativa a la colonoscopia en los brotes de la enfermedad para valorar actividad o extensión de la enfermedad. En cambio, la ecografía no es útil para evaluar el colon al sospecharse megacolon tóxico y complicaciones de este. ^{19 - 22}

Diagnóstico de las complicaciones.

Abscesos: Los abscesos abdominales se presentan como una imagen hipoanecoica, de bordes difusos, que puede contener o no contenido ecogénico (gas) en el interior. Con el uso de sondas de alta frecuencia es posible identificar la presencia de abscesos intraparietales como imágenes hipoecogénicas generalmente bien delimitadas. Según la localización en cavidad abdominal se pueden clasificar en intraperitoneales (superficiales o profundos) o retroperitoneales. ^{21 , 27 , 28}

Fístulas: Las fístulas se visualizan como tractos o áreas hipoecogénicas procedentes de un asa intestinal engrosada que conectan un asa intestinal con otra asa o bien con otros órganos, retroperitoneo o piel, las cuales pueden tener contenido ecogénico en el interior (gas), o terminar en la grasa mesentérica de forma ciega (fístulas enteromesentéricas). ^{22 , 26}

Estenosis: Las estenosis se identifican como segmentos de paredes engrosadas, aperistálticas, con estrechamiento de la luz. Existe dilatación preestenótica identificada por la distensión líquida o contenido ecogénico en el asa previa.

La ecoestructura de la pared intestinal, así como la densidad de la vascularización del segmento estenótico, brinda una aproximación de los cambios histológicos y la posibilidad de discriminar entre estenosis fibróticas o inflamatorias. ^{25 - 27} Así, tanto la pérdida de estratificación como el aumento de la vascularización intraparietal están presentes en las estenosis de carácter inflamatorio, mientras que en las estenosis donde está presente la estratificación (sobre todo a expensas de la submucosa) con pobreza vascular son más características de las estenosis predominantemente fibróticas. ^{26 , 29 , 30}

Los autores de la presente investigación expresan que existen multitud de estudios prospectivos que comparan la ecografía abdominal con otras técnicas diagnósticas como la endoscopia, estudios baritados, TC, entero-RM o la cápsula endoscópica, considerándose mejores en determinados aspectos cualitativos durante el seguimiento de la enfermedad en niños, sin embargo, son procederes que generalmente causan ansiedad y poca cooperación de estos; es importante mencionar el principal motivo que destaca a la ecografía digestiva en pediatría sobre las otras, es que es además de ser una técnica eficaz con datos cualitativos importantes, es un método no invasivo, sin radiaciones, es fácil de aceptar por el niño, es accesible y repetible, lo cual genera progresivo interés en su utilización.