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Introducción:
la neumonía es la principal causa de derrame pleural (DP) en los niños. Un elevado número de los pacientes ingresan a las unidades de cuidados intensivos pediátricos con derrame pleural paraneumónico (DPP), terminando en el empiema pleural.
Objetivo:
identificar los factores de riesgo que influyen de forma independiente en la aparición de neumonía adquirida en la comunidad, complicada con empiema pleural.
Métodos:
se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles, se seleccionaron 30 casos y 90 controles. Con una proporción de 1:3. Se realizó el análisis estadístico univariado y multivariado.
Resultados:
en el análisis univariado, la edad menor de 5 años y el sexo masculino se mostraron sin influencia estadísticamente significativa, mientras que el multivariado mostró que el factor con independencia más importante fue el uso previo de antimicrobiano (OR 6,329 ajustado IC 95% 2,764-8,678), seguido del diagnóstico tardío (OR ajustado 5,492IC 95% 2,559-8,522) y la presencia de comorbilidad (OR ajustado 4,341 IC 95% 2,321−7,529) de manera similar.
Conclusiones:
los factores de mayor riesgo que contribuyeron al riesgo de desarrollar la neumonía complicada con empiema pleural fueron el uso previo de antimicrobiano, el diagnóstico tardío de empiema y la presencia de comorbilidad.
Introduction:
pneumonia is the main cause of pleural effusion (PE) in children. A high number of patients enter pediatric intensive care units with parapneumonic pleural effusion (PPE), ending in pleural empyema.
Objective:
to identify the risk factors that independently influences the occurrence of community-acquired pneumonia, complicated by pleural empyema.
Methods:
an analytical observational study of cases and controls was carried out, 30 cases and 90 controls were selected. With a ratio of 1:3. Univariate and multivariate statistical analysis was performed.
Results:
in the univariate analysis, age under 5 years and male sex showed no statistically significant influence, while the multivariate analysis showed that the most important independent factor was the previous use of antimicrobial (OR 6.329 adjusted CI 95% 2.764-8.678), followed by late diagnosis (adjusted OR 5.492 CI 95% 2.559-8.522) and the presence of comorbidity (adjusted OR 4.341 CI 95% 2.321−7.529) similarly.
Conclusions:
the highest risk factors that contributed to the risk of developing pneumonia complicated with pleural empyema were previous use of antimicrobials, late diagnosis of empyema, and the presence of comorbidity.
Introdução:
A pneumonia é a principal causa de derrame pleural (DP) em crianças. Um número elevado de pacientes é admitido em unidades de terapia intensiva pediátrica com derrame pleural parapneumônico (DPP), terminando em empiema pleural.
Objetivo:
Identificar os fatores de risco que influenciam independentemente a ocorrência de pneumonia adquirida na comunidade complicada por empiema pleural.
Métodos:
Foi realizado um estudo observacional analítico caso-controle, selecionados 30 casos e 90 controles. Com uma proporção de 1:3. Foram realizadas análises estatísticas univariada e multivariada.
Resultados:
Na análise univariada, idade menor de 5 anos e sexo masculino não foram estatisticamente significativos, enquanto a análise multivariada mostrou que o fator independente mais importante foi o uso prévio de antimicrobianos (OR ajustado 6,329 IC 95% 2,764-8,678), seguido pelo diagnóstico tardio (OR ajustado 5,492 IC 95% 2,559-8,522) e presença de comorbidade (OR ajustado 4,341 IC 95% 2,321−7, 529) da mesma forma.
Conclusões:
Os maiores fatores de risco que contribuíram para o desenvolvimento de pneumonia complicada com empiema pleural foram o uso prévio de antimicrobianos, o diagnóstico tardio de empiema e a presença de comorbidade.
- Factores de riesgo;
- Neumonía complicada;
- Empiema pleural.
- Risk factors;
- Complicated pneumonia;
- Pleural empyema.
- Fatores de risco;
- Pneumonia complicada;
- Empiema pleural.
Introducción
La neumonía es la principal causa de derrame pleural (DP) en los niños. Un elevado número de los pacientes ingresan a las unidades de cuidados intensivos pediátricos con derrame pleural paraneumónico (DPP), terminando en el empiema pleural. Esta complicación constituye un problema mundial de salud, afectando mayormente a los niños menores de cinco años. ( 1 - 3
La incidencia de empiema paraneumónico es del 1,6/100.000 niños y la etiología bacteriana se confirma en el 52% de los casos. Los gérmenes más frecuentes son neumococo, Staphylococcus aureus. Otros gérmenes que pueden aparecer Haemophilus influenzae tipo B, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, y con mucha menor frecuencia Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis, adenovirus e influenza. ( 1 , 2
El DP se produce cuando hay un desequilibrio entre la producción y reabsorción de líquido pleural. Los DPP evolucionan de forma natural de una fase inicial de pleuritis seca, donde existe una reacción pleurítica local, seguida de una fase exudativa por el aumento de permeabilidad secundaria a la inflamación. Posteriormente evoluciona hacia una fase fibropurulenta y una fase organizativa donde los fibroblastos crecen en el exudado a partir de las superficies pleurales parietal y visceral, transformando la fibrina en un tejido grueso y no elástico, que tiende a curar y volver a reducir el espacio pleural. Un exceso de esta reacción primariamente curativa puede dificultar la reabsorción o eliminación del líquido, pudiendo producir una restricción pulmonar como secuela. ( 4 , 5
Para el diagnóstico de empiema pleural suelen ser necesarias pruebas de imagen como la radiografía de tórax, la ecografía pulmonar y la tomografía axial computarizada; pruebas microbiológicas como hemocultivos y cultivo de esputo. ( 5
En las últimas décadas se ha observado un aumento de la prevalencia de este tipo de complicación de las neumonías (la incidencia anual de derrames paraneumónicos ha pasado de 18 a 42/100 000 y la incidencia en los niños ingresados, de 0,76 a 3,3/100). ( 6 , 7
Actualmente se plantea que el problema ha empeorado, establecer un diagnóstico rápido y el inicio del tratamiento efectivo ayuda a mejorar la supervivencia y disminuye el riesgo de mortalidad. En la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico del General Milanés se ha observado un incremento de la morbilidad de los pacientes que ingresan con neumonía complicadas con empiema pleural, lo cual nos motivó a realizar la presente investigación para identificar los factores de riesgo que influyen de forma independiente en la aparición de empiema pleural, en pacientes ingresados en la terapia con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.
Métodos
Se realizó un estudio observacional, analítico de casos y controles en pacientes que ingresaron en la unidad de cuidados Intensivos pediátricos del Hospital Provincial Pediátrico Docente “General Milanés” de Bayamo, Granma, en el período comprendido desde el 1º de septiembre del 2020 hasta el 31 de enero del 2022, con el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad y que desarrollaron empiema pleural.
Universo: estuvo constituido por 664 pacientes que ingresaron en UCIP del Hospital Provincial Pediátrico Docente “General Milanés” durante el período comprendido desde el 1º de septiembre del 2020 hasta el 31 de diciembre del 2022, con el diagnóstico de neumonía adquirida de la comunidad.
El tamaño de la muestra se calculó a través del programa EPIDAT 3,1 mediante un muestreo aleatorio simple. Luego de aplicar los criterios de inclusión y exclusión. La muestra quedó constituida por 120 pacientes: 30 casos y 90 controles.
Criterios de inclusión:
Todos los pacientes que ingresaron en el servicio de UCIP del Hospital Provincial Pediátrico Docente “General Milanés” de Bayamo con el diagnóstico de neumonía de la comunidad y desarrollaron empiema pleural en este período de tiempo con edades comprendidas entre 29 días de nacidos y 14 años de edad.
Las madres o familiares directamente relacionados con el niño que aceptaron colaborar voluntariamente en el estudio.
Criterios de exclusión:
Los pacientes que no cumplieron los criterios antes mencionados.
Selección de los casos.
Se seleccionaron los pacientes que ingresaron el UTIP con el diagnóstico de neumonía adquirida de la comunidad y desarrollaron empiema pleural.
Neumonía de la comunidad, se definió como la infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados o con menos de 48 horas de hospitalización y que se caracteriza por la aparición de fiebre que persiste o reaparece, hipotermia, dolor torácico o abdominal, cambios en el sensorio (somnolencia o irritabilidad), rechazo absoluto de los alimentos, vómitos no controlables, disminución de la diuresis, polipnea en aumento o respiración irregular, tiraje, quejido, cambios en la coloración de la piel (cianosis, palidez), esputo sanguinolento. Radiológicamente se observa lesión de condensación inflamatoria en uno o más de los segmentos pulmonares.
Se definió como empiema pleural al resultado de la infección de la cavidad pleural que evoluciona de líquido acuoso a una colección purulenta.
AI examen físico. Los hallazgos clásicos de derrame pleural son:
Inspección (frecuencia respiratoria elevada, disminución de la expansibilidad, abombamiento).
Palpación (disminución de la expansibilidad, abolición o disminución de vibraciones vocales).
Percusión (matidez).
Auscultación (disminución o abolición del murmullo vesicular).
Imagenología.
Rx de tórax AP, lateral y Pancoast: líquido pleural libre se localiza a lo largo de todo el hemitórax y se aprecia radiológicamente como una línea radio opaca paralela a la caja torácica, con borramiento de los ángulos cardio y costofrénicos.
Ecografía torácica: donde se observa la presencia de líquido pleural.
Características del líquido: gran tamaño, apariencia purulenta, tiene tinción de gram con bacterias, cultivo positivo, PH menor de 7,2, glucosa menor de 2,2mmol/l, DHL mayor de 1000 UI/L.
Selección de los controles:
Se seleccionaron a los pacientes que ingresaron en la UCIP, con neumonía adquirida de la comunidad y que, estando sometidos a los mismos factores de riesgo, no desarrollaron el empiema pleural.
Delimitación y operacionalización de las variables:
Variable dependiente: neumonía complicada con empiema pleural
Se delimitaron como variables explicativas, independientes o covariables aquellos factores con influencia en el riesgo de aparición de empiema pleural que ya fueron definidos anteriormente en la selección de los casos.
Edad: menores de 5 años (expuestos), mayores de 5 años hasta 14 años (no expuestos).
Sexo: masculino (expuesto), femenino (no expuesto).
Desnutrido: (expuestos), no desnutrido (no expuesto)
Comorbilidad:
Presente: (expuesta), no presente: (no expuesta).
Infección respiratoria previa: Si (expuesto), No (no expuesto).
Diagnóstico tardío: Más de 24 horas (expuesto), Menos de 24 (no expuesto).
Uso previo de antibióticos, Si (expuesto), No (no expuesto).
Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas, de los registros de pacientes con neumonía de la comunidad que ingresaron en la UTIP y del interrogatorio a familiares. Los mismos fueron recolectados inicialmente en una planilla de recolección.
Análisis estadístico.
En una primera etapa se realizó un estudio descriptivo: para todas las variables se obtuvieron las frecuencias absolutas y relativas (porcentajes).
Segunda etapa: se realizó un estudio univariado para la posible asociación entre las variables consideradas en el estudio y la aparición de neumonía complicada con empiema pleural. La magnitud de las asociaciones se estimó mediante el cálculo de los ODD RATIO (OR) de aparición de empiema pleural. Se obtuvieron estimaciones puntuales y por intervalo de confianza (del 95%) de los OR.
Una tercera etapa: se realizó el estudio multivariado, mediante la técnica de regresión logística binaria, los resultados se representaron en tablas. Los datos extraídos de las fuentes antes señaladas se llevaron a una base de datos realizada con el paquete estadístico SPSS 13.0 y luego se establecieron comparaciones con los resultados de otros investigadores.
Resultados
Como se puede observar en la tabla 1, más de la mitad de los enfermos pertenecen a la edad menor de 5 años para un 60.8% (73 enfermos), pertenecieron al sexo masculino 78 niños para un 65%, estaban desnutridos 97 para un 80.8%. Los pacientes con comorbilidad representaron el 73.3% con 88 niños. Antecedentes de infección respiratoria previa se vio representado por el 70.0 %. El diagnóstico tardío no estuvo presente en 79 pacientes para un 65.5%, 86 de los niños no tuvieron uso previo de antimicrobianos.
Fuente. Historias clínicas.
La tabla 2, muestra el análisis univariado del riesgo de ocurrencia en relación con los factores y la aparición de la enfermedad. Se manifestó que la presencia de comorbilidad cuadruplicó (OR 4.12 IC 95% 2.033-7.425) la probabilidad de aparición de empiema pleural. El riesgo de ocurrencia fue 2 veces mayor aproximadamente en los pacientes desnutridos (ORIC 95% 3.32-33.21) mientras que la edad menor de un año y el sexo masculino no constituyeron factor de riesgo de enfermar (OR 1.23 IC 0.536-0.430 y OR 1.26 IC 0.435-0.438) respectivamente, y no fueron estadísticamente significativos.
Se muestra en la tabla 3 los factores que estuvieron directamente relacionados con la aparición de la enfermedad, donde el uso previo de antimicrobiano sextuplicó el riesgo (OR 6.12 IC 95% 2.476-8.574); seguido del diagnóstico tardío que quintuplicó (OR 5.27 IC 95% 2.271-8.316) el riesgo de enfermar mientras que la presencia de IRA previa elevó 2 veces (OR 2. 258 IC 1.449-4.239) el riesgo de causar morbilidad.
Fuente. Historia clínica.
En la tabla 4, se destaca que el riesgo de ocurrencia es 6 (OR 6.329 ajustado IC 95% 2.764-8.522) veces más en el uso previo de antimicrobianos, constituyendo el factor de riesgo de mayor de influencia. Por otra parte, el diagnóstico tardío, y la presencia de comorbilidad le siguieron en orden de importancia como factores de riesgo, de modo que la probabilidad de aparición con estas condiciones fue de 5.492 y 4.321 respectivamente (OR ajustado 5.492 IC 95% 2.559-8.522, OR 4.321 IC 95% 2.321-7.529 respectivamente) veces más. Comportamiento muy parecido mostraron la IRA previa (OR ajustado de 2.476 IC 95% 1.737-4.344) y la desnutrición (OR ajustado 2.282 IC 2.743-4.700). Otras variables como la edad menor de un año y el sexo masculino no mostraron ser factores de riesgo de ocurrencia de esta complicación.
Discusión
A pesar de los constantes avances en las terapias antibióticas, cuidados y soporte ventilatorios, el empiema pleural mantiene niveles de morbilidad y mortalidad que pueden llegar a ser particularmente elevados en grupos de riesgo.
En algunas bibliografías se consigna que la edad menor a 5 años es un factor de riesgo para infecciones respiratorias severas y, por tanto, tiempo hospitalario prolongado. Piedra Garcés y col, 8 en su estudio observó que los niños menores de 5 años representaron el 83,56 % de la muestra estudiada y menos de la mitad de ellos fueron lactantes; plantea que en las edades más tempranas son más frecuentes las enfermedades infecciosas, principalmente las neumonías, lo que está relacionado con inmadurez fisioinmunológica, pues a pesar de que en etapas tempranas del embarazo comienzan a desarrollarse los mecanismos defensivos del hombre, aún en los primeros años de vida, tanto la quimiotaxis de neutrófilo como la actividad bactericida intracelular y de la vía alterna del complemento, incluida la síntesis de inmunoglobulinas, están disminuidas, en el estudio de Fuentes Fernández y col, 7 los niños de 5-9 años afectados por neumonía fueron el 23.5% y de estos el 13.0% fue en sexo femenino y el 10.5% en sexo masculino, teniendo una predominancia en niñas, en el año 2021 del Hospital Pediátrico de Centro Habana.
Existen una serie de elementos asociados entre sí como: biológicos (las edades extremas fundamentalmente el menor de 5 años y principalmente los menores de 1 años), clínicos y epidemiológicos, unido a que en esta edad el sistema inmune no ha estado en contacto con virus ni bacterias que pueden comportarse de forma agresiva en los niños más pequeños. En esta investigación los niños menores de cinco años no constituyeron un factor de riesgo al no ser estadísticamente significativo, no coincidiendo con la literatura revisada. Lo que puede guardar relación con la asistencia precoz a las instituciones de salud, por ser la población de mayor riesgo por la edad son llevados precozmente a las instituciones de salud, muchos son ingresados y se toma la conducta antimicrobiana rápidamente. A diferencia del niño mayor que en mucho de los casos la evaluación por el médico es tardía por no ser llevados a tiempo a las instituciones de salud.
Se conoce que las infecciones son más frecuentes en varones que en hembras debido a que los genes que determinan la cantidad de IgM se sitúan en el cromosoma X, lo cual justifica que la presencia de un solo cromosoma X en el sexo masculino permite que este sea más susceptible a las infecciones. ( 8 La prevalencia neumonía adquirida en la comunidad fue de 73.2 % de los cuales el 87.8% fueron menores de 3 años y el 54.1% fueron del sexo masculino. 9 En esta investigación el sexo no constituyó un factor de riesgo, no fue estadísticamente significativo.
La desnutrición energonutrimental es una condición resultante del consumo y de la utilización deficiente de proteínas y de calorías en la dieta, es un importante factor determinante del aumento del riesgo de mortalidad en los lactantes. Cáceres Roque y col, 10 en su estudio de comportamiento de la neumonía complicada en niños en hospital pediátrico provincial pinareño obtuvieron 22 para un 44 %, los niños menores de 5 años representaron el 36 % de estos pacientes desnutridos y como complicación el derrame pleural. En la presente investigación los pacientes desnutridos fueron los más afectados siendo estadísticamente significativos y con mayor riesgo de evolucionar al empiema pleural. Estos pacientes no solo tienen como factor la desnutrición sino un conjunto de factores asociados como la inmunidad baja y otros factores conductuales, económicos y sociales que agravan la situación por lo que la evolución no es favorable.
La enfermedad respiratoria aguda a repetición, asma bronquial, inmunodeficiencias, cardiopatías, desnutrición, enfermedades neurológicas, reflujo gastroesofágico, entre otras; condicionan una pobre respuesta ante determinados insultos lo que le confiere una mayor susceptibilidad a este grupo de edad para presentar formas más graves ante determinada enfermedad como las enfermedades infecciosas. 11 Hernández Dinzay colegas ( 12 , en su estudio señalaron que la anemia fue el elemento predominante en los pacientes que desarrollaron una neumonía grave de la comunidad, presente en 48 casos (42,89%), seguida de la hipoproteinemia presente en 40 pacientes (35,71%), al relacionar la comorbilidad con las cardiopatías, esta fue muy baja solo dos casos (1,78%). La comorbilidad en un importante factor de riesgo para desarrollar complicaciones ante una infección, llegando a desarrollar la mayor de las complicaciones, en estos pacientes se ven afectados los mecanismos defensivos, prologan su estadía en la UTIP, mayor número de procederes y uso de antimicrobianos de amplio espectro, por lo que es un factor a tener en cuenta. En esta investigación la presencia de comorbilidad elevó cuatro veces el riesgo de enfermar, siendo significativo, coincidiendo con la bibliografía consultada.
El antecedente de una infección respiratoria previa puede estar asociada a alteraciones del estado nutricional, a inmunodeficiencia o a otros factores de riesgo, que condicionan una disminución de la respuesta del huésped a la agresión infecciosa y los hace más vulnerables a contraer neumonía de mayor gravedad y llegar a sus complicaciones, con una evolución desfavorable en muchos de los casos. Álvarez Andrade y colegas, ( 13 en su investigación, presentaron relación significativa con la presencia de neumonía grave de la comunidad y los antecedentes de infecciones respiratorias agudas (p=0,000 OR=2,9 IC=1,7-4,9).
Es importante plantear que un niño que haya presentado una infección respiratoria previa, su organismo ya ha recibido una agresión, por lo que los mecanismos defensivos están disminuidos, se hacen más vulnerables a las infecciones más graves. En este trabajo el antecedente de infección respiratoria previa constituyó un factor de riesgo para adquirir la enfermedad siendo estadísticamente significativa.
Las manifestaciones del empiema son inespecíficas, por lo que es difícil distinguirlas de las derivadas del proceso de origen. La presentación clínica depende de diversos factores, como el mecanismo etiopatogenia, el tipo de germen implicado, el volumen de líquido pleural y el estado general e inmunológico del paciente. Los pacientes comienzan con sintomatología respiratoria y muchas veces no son llevados a las instituciones de salud, son tratados en las casas por las abuelas o madres, se medican con jarabes o le administran antibióticos sin prescripción médica. En otras ocasionas la familia no aporta los datos suficientes o niegan la realidad del comienzo de los síntomas, por lo que se retarda el diagnóstico y la evolución no es favorable llegando a complicaciones severas y utilización de procederes invasivos y antimicrobianos de amplio espectro.
El derrame pleural es la complicación más frecuente de la neumonía y una de las causas de fracaso del tratamiento, por ello ante cualquier persistencia de los síntomas o signos infecciosos (fiebre o ausencia de descenso de los reactantes de fase aguda) debe buscarse la presencia de un derrame pleural. ( 8 ) También conviene recordar que es más probable que una neumonía tenga un derrame pleural asociado cuanto mayor haya sido la duración previa de los síntomas. ( 14 El resultado de esta investigación coincide con la bibliografía revisada, siendo estadísticamente significativo. Se plantea que el diagnóstico tardío trae consigo un mayor número de complicaciones que pueden llevar a un desenlace fatal. En muchos de los pacientes estudiados el diagnóstico fue tardío, muchos de ellos comenzaron con sintomatología respiratoria y fueron tratados en el hogar por sus familiares, otros interpretados como proceso alérgico y sin asistir a una institución de salud. Ingresando directamente en la terapia intensiva con el diagnóstico de neumonía complicada, con evolución desfavorable, llegando incluso a la ventilación mecánica.
Existe un abuso en el uso de antibióticos, a pesar de que la causa más común de los cuadros respiratorios no es necesariamente bacteriana, lo cual puede conducir a problemas como el aumento de la resistencia bacteriana y a situaciones tan peligrosas como el desarrollo de las complicaciones de estas enfermedades infecciosas.
El uso reciente de antimicrobianos condiciona la aparición de cepas de bacterias multirresistentes con mayor probabilidad de neumonía de la comunidad complicada con empiema pleural. ( 15 Portales Martínez y col, ( 15 en su investigación citan el trabajo realizado por González Del Castillo y colegas, donde refieren que para el caso de la infección por Staphyloccocus aureus resistente a Meticilina (SARM), el tratamiento antimicrobiano en los 3 meses previos constituye un factor de riesgo, mientras para el caso de las enterobacterias productoras de b-lactamasas de espectro extendido (BLEE) este periodo se acorta a dos meses.
El uso previo de antimicrobiano es factor de riesgo para adquirir una nueva infección ya que afecta o debilita desde cierto punto el sistema inmunológico. En la presente investigación este factor fue estadísticamente significativo elevando seis veces el riesgo de enfermar, el mayor número de pacientes llevó tratamiento oral con Amoxicilina o Azitromicina en sus hogares, algunos sin prescripción médica. Elemento que hay que tener en cuenta a la hora de seleccionar la terapéutica adecuada.
A pesar que son muchos los factores de riesgos en la aparición de empiema pleural su influencia por separado, es difícil de demostrar, al relacionarse íntimamente unas con otras, por lo que sus efectos fisiopatológicos independientes, quedarán menos visibles que otras variables con mayor fuerza de asociación con la enfermedad.
Conclusiones
Los factores de mayor riesgo que contribuyeron a desarrollar la neumonía complicada con empiema pleural fueron el uso previo de antimicrobiano, el diagnóstico tardío de empiema y la presencia de comorbilidad.
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15. Portales Martínez Y, Piña Borrego CE, Hernández Loriga W, Fernández Fernández ML, Piña Rodríguez LK. Instrumento pronóstico de neumonía comunitaria complicada en niños. Rev Cubana Med Gen Integr. 2019; 35(3): 1-18.
- » Recibido: 15/02/2023
- » Aceptado: 18/03/2023
