El suicidio tiene cualidades pluridimensionales y una etiopatogenia multifactorial, por ello, en la consumación del acto suicida, se deben considerar factores genéticos- neurobiológicos-psicopatológicos-de interacción familiar-de stress psicosocial. Es decir, que es una acción multideterminada por diversos factores intervinientes que, al conjugarse, se potencian, de esta forma se reconoce que la mayoría de los sujetos suicidas han enfrentado grandes cargas negativas que no logran resolver por sí solo.

Los espectaculares avances en genética han permitido el análisis directo del ADN y el proyecto de secuenciación total del material genético humano (Proyecto Genoma), y han abierto posibilidades insospechadas (descubrimiento de genes cuyas mutaciones son responsables de enfermedades como la enfermedad de Huntington, o la de Alzheimer). ¹⁰

Se ha aventurado incluso que, probablemente, algunos de los genes responsables de los trastornos psiquiátricos serán identificados al final de la primera década del siglo XXI. ¹⁰ La investigación en genética molecular ha sido recibida en Psiquiatría con grandes esperanzas, y ha dado lugar al surgimiento de un área de estudio multidisciplinar, la Psiquiatría Genética, que asienta sus bases en la genética humana, la psiquiatría, la biología molecular, la estadística y la epidemiología.

Los investigadores y los clínicos han reconocido que cada vez más los marcadores biológicos pueden ayudar a identificar pacientes con riesgo de suicidio. Se han realizado importantes progresos en la comprensión social, psicológica y ambiental asociada con el suicidio, sin embargo, sólo recientemente se ha prestado atención a la visión neuropsicobiológica del mismo.

La Psicobiología busca integrar los aspectos neuroanatómicos, moleculares y funcionales, con sus expresiones cognitivas y afectivas, tratando de comprender el funcionamiento cerebral que subyace a las conductas humanas. Como tal, no es una aproximación frecuente al fenómeno suicida. Sin embargo, los formidables desarrollos tecnológicos de los últimos años, que han permitido, entre otras cosas, la visión imagenológica de los cambios moleculares del cerebro in vivo, están cambiando nuestra visión de la función y la patología cerebral, y permitirán, sin duda, afinar las políticas de prevención. ¹¹

Por lo tanto, los estudios genético-familiares apoyan fuertemente la existencia de una contribución genética para una vulnerabilidad suicida, tomar en consideración estos aspectos es tener una visión integral del fenómeno.

La primera investigación del papel que juega la serotonina a nivel central en pacientes con conductas suicidas la realizó el Instituto Karolinska. Encontrando que en los pacientes con depresión e intento de suicidio la cantidad de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) era más bajo que en aquellos pacientes depresivos que no intentaron suicidarse. Se propuso que los niveles de 5-HIAA reducidos en el LCR podrían vinculare con el comportamiento suicida. ¹¹

Las personas que tienen cierta vulnerabilidad hacia el suicidio presentan un descenso en los niveles de serotonina (neurotransmisor) en el líquido encefalorraquídeo. La serotonina es un neurotransmisor que afecta los estados de ánimo y las emociones, se desintegra en el cuerpo. ⁹

La serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) es una monoamina neurotransmisora sintetizada en las neuronas serotoninérgicas del sistema nervioso central (SNC) y en las células enterocromafines (células de Kulchitsky) del tracto gastrointestinal de los animales y del ser humano. La serotonina también se encuentra en varias setas y plantas, incluyendo frutas y vegetales. ¹²

En el sistema nervioso central, se cree que la serotonina representa un papel importante como neurotransmisor, en la inhibición de: la ira, la agresión, la temperatura corporal, el humor, el sueño, el vómito, la sexualidad, y el apetito. Estas inhibiciones están relacionadas directamente con síntomas de depresión, lo que da cuentas de que el profesional de asistencia debe explorar adecuadamente estos aspectos buscando descubrir la presencia de depresión y poder actuar en consecuencia.

La depresión se define como un trastorno mental que se caracteriza por la presencia de tristeza, pérdida de placer, sentimientos de culpa y baja autoestima, acompañado de alteraciones en el patrón de sueño y el apetito, sensación de cansancio y falta de concentración, que puede llegar a hacerse crónico y recurrente. La depresión es un trastorno que se desencadena a partir de los desórdenes neurobioquímicos en el SNC, es decir cuando existe menor producción de serotonina y dopamina principalmente, pero antes de desarrollarse este cuadro existen factores de riesgo que detonarán y traerán consigo riesgos mayores que podrían acabar con la vida del paciente. ¹²

Los estudios estructurales, funcionales y de conexionado cerebral proporcionan evidencias firmes de la existencia de una alteración o disfunción pre-frontal particularmente de las regiones medial y basal en los pacientes suicidas o que han realizado un intento de autoeliminación. La severidad de esta disfunción está relacionada con el acto suicida y diferenciaría a estos pacientes de los pacientes deprimidos sin ideas suicidas. ⁹

No deja de ser fuente de preocupación a nivel mundial esta problemática con destaque para los adultos mayores quienes conciben un buen plan que generalmente les propicia el suicidio sobrepasando la tentativa, vinculados a trastornos mentales como la depresión. Siendo los adultos mayores un grupo vulnerable para cometer intentos y/o suicidios al experimentar etapas de duelo por pérdidas de familiares, experimentar sentimientos de soledad, falta de comprensión, jubilación y en no pocos casos depresión. La conducta suicida en el adulto mayor tiene mucho más probabilidad de ser letal en comparación con cualquier otro grupo etario. ^{( 13}

En las poblaciones susceptibles que reciben un tratamiento preventivo, puede disminuirse el riesgo de suicidio. Resulta crucial redoblar los esfuerzos en la prevención primaria a través de la educación en la escuela y en el trabajo, a nivel comunitario con grupos de riesgo y mediante los medios de comunicación, aprovechar todas las vías que permita educar al sujeto con opciones para combatir su sentimiento de autoeliminación y minusvalía.

La importancia de los factores biológicos del comportamiento suicida sugirió a partir de estudios sobre suicidio consumado que demostraban una tasa de concordancia superior en los gemelos monozigotos respecto a los dizigotos. Estos resultados apuntan a la posible existencia de una predisposición genética, relacionada con ciertos neurotransmisores, ligada especialmente a una disfunción de la transmisión serotoninérgica en el sistema nervioso central (SNC), siendo eficaz para prevenirla la profilaxis con litio (estabilizador del sistema de la serotonina). ⁹

Se dispone de una batería de diagnóstico biológico que detecta la posibilidad del suicidio en aquellos pacientes que pueden presentar otros factores de riesgo clínico o demográfico. La utilización de ensayos de unión a los receptores en plaquetas empleando imipramina, ha evidenciado una disminución de la transmisión serotoninérgica presináptica en personas que cometen suicidio. Estos hallazgos también apoyan la idea de que el suicidio no supone meramente el resultado final de una depresión clínica, sino que puede existir una disfunción serotoninérgica bajo el comportamiento suicida de pacientes con diferentes diagnósticos. El hecho de que los niveles bajos de 5-HIAA (ácido 5-hidroxi-indolacético) pueden de hecho constituir una característica bioquímica del trastorno también viene reforzado por la ausencia de relación temporal entre el intento de suicidio y los niveles de 5-HIAA en el LCR (líquido cefalorraquídeo). ⁹

Los estudios en humanos y animales correlacionan la conducta agresiva con la hipofunción serotoninérgica. Es difícil determinar qué aspectos del comportamiento suicida se correlacionan específicamente con una disminución de los niveles de 5-HIAA en el LCR. ¹⁴

El sistema de transmisión serotoninérgico interviene en la regulación del estado de ánimo, la atención y control de impulsos. La importancia de la 5-HT se ha reportado claramente en diversos estudios experimentales y clínicos, donde se muestra una asociación entre la baja transmisión de la 5 HT y el aumento en la impulsividad. Esta disminución en la transmisión de la 5-HT también se ha visto en pacientes con manía, agresividad, alcoholismo, depresión y suicidio. ¹⁵

Es importante considerar no solamente los trastornos serotoninérgicos sino que el aumento en la sensibilidad y especificidad de posibles factores biológicos pronósticos de la conducta suicida conlleva el análisis simultáneo de distintas variables bioquímicas.

Recientemente la Academia de Medicina de Valencia, España, ¹⁴ ha hecho varios apuntes sobre esta conducta donde expone que:

• Los factores biológicos, especialmente la desregulación del sistema serotoninérgico, son comunes en los suicidas adultos. La desregulación se manifiesta por bajos niveles de metabolitos de serotonina en los fluidos del SNC, bajas concentraciones de receptores serotoninérgicos presinápticos, y densas concentraciones de receptores presinápticos. Estas anormalidades serotoninérgicas han sido localizadas en el córtex prefontal ventrolateral y el troncoencéfalo de victimas de suicidio y de tentativas (en estudios de TEP postmortem así como en los ensayos biológicos in vivo).

• La serotonina parece inhibir las fluctuaciones extremas del humor y la reactividad. La vulnerabilidad al suicidio de individuos con estas anormalidades biológicas puede ser mediada por la impulsividad y la volatilidad emocional. Mientras que el córtex prefontal ventral juega un papel en la inhibición del comportamiento, es concebible que las irregularidades de la serotonina en esta área hagan más difícil para un individuo suicida controlar sus impulsos suicidas.

• Según los diferentes estudios tres cuartas partes de jóvenes que intentaron el suicidio tenían concentraciones de 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en el LCR que indicarían riesgo severo de suicidio en adultos. Así, las bajas concentraciones en LCR de ácido homovanílico podrían ser más predictivas en adolescentes. Conocer el estatus biológico de los que intentan el suicidio puede tener un valor práctico y las bajas concentraciones de 5-HIAA en LCR examinadas poco después de un suicidio pueden diferenciar entre los que podría cometer suicidio o repetir el intento dentro de un año y aquellos que no.

• Psicopatología parental. Son factores de riego adicional para el suicidio adolescente: una historia familiar de comportamiento suicida, psicopatología parental, depresión y abuso de sustancias parental. No está claro si estas historias familiares indican una vulnerabilidad genética o estresores ambientales, o una combinación de los dos.

Los autores de este trabajo consideran que no es despreciable la evaluación de cada paciente desde la perspectiva biológica y psico-familiar, lo antes expuesto por la Academia de Medicina de Valencia da cuenta de que en la prevención del suicidio hay que buscar los aspectos neurobiológicos y la parentalidad suicida como antecedentes patológicos familiares que predisponen.

También se ha descrito que con el proceso de envejecimiento hay una disminución de las neuronas dopaminérgicas y de la función de los receptores de dopamina, cambios que pueden explicar el incremento de las cifras de suicidio en adultos mayores y el aumento del riesgo en pacientes con enfermedad de Parkinson y Corea de Huntington patologías que son producidas por los cambios degenerativos del sistema dopaminérgico. ¹⁵

La depresión como habíamos visto anteriormente se reconoce también como un factor de riesgo importante en esta etapa de la vida, se establece entre las quejas de tipo psicológico y mental la disfuncionalidad mental que prepara o regenta al anciano a un estado disfórico. Los importantes síntomas depresivos subyacentes son inducidos junto a enfermedades médicas, el curso de las manifestaciones aumenta siendo del mismo modo adecentado por las carencias sociales del anciano en situaciones tales como la institucionalización (aislamiento social, duelo, insuficientes visitas familiares, escasos lazos sociales y el consecuente fracaso interpersonal). Los trastornos crónicos o invalidantes o enfermedades médicas sostienen el estado depresivo del paciente y generan pensamientos negativos conducentes a conductas autodestructivas.

En general el suicidio es una conducta compleja donde los factores desencadenantes son múltiples y variados en cada caso, como bien lo señalaba Edwin Shneidman, quien definió el suicidio como "el acto consciente de autoaniquilación, que se entiende como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solución". ¹⁶

Podemos considerar que la práctica asistencial de los profesionales de la salud mental sostiene la hipótesis de que ninguna vida debe perderse por esta causa y las acciones que se hacen en el nivel primario de salud en la prevención y asistencia de individuos de riesgo y la atención de las urgencias en el nivel secundario están encaminadas a evitar la ocurrencia de un suicidio porque la muerte por suicidio es una solución definitiva a problemas temporales prevenibles y tratables en su mayoría.

Desde otra perspectiva Émile Durkheim como afirma Romero, ¹⁷ buscó constituir la disciplina sociológica que se halla signada por la primacía de lo social sobre lo individual. Por lo que alude frente a un comportamiento habitualmente explicado por razones psicológicas intrínsecas a un individuo particular, el sociólogo mostrará la forma en que la tasa social de suicidios sólo es explicable sociológicamente. Entendiendo por suicidio "todo caso de muerte que resulte, directa o indirectamente, de un acto, positivo o negativo, realizado por la víctima misma a sabiendas de que iba a producir ese resultado".

Se reconoce que la conducta suicida es un problema de salud pública, y en muchos países es de primer orden y las autoridades sanitarias han establecido programas nacionales que orientan al personal que trabaja la salud mental. Los factores sociodemográficos y culturales descritos por Emile Durkheim son de suma importancia en la etiología suicida. Hay un núcleo en la psicodinámia del individuo descrito fundamentalmente en los cuadros depresivos: la desesperanza, pero que en el suicida se acompaña de desesperación, soledad, cansancio a la vida y durante algún tiempo han sentido gran carga de estrés. ¹⁸

Específicamente en Cuba en la labor asistencial para cumplir con lo que establece el Programa Nacional de Prevención y Control de la Conducta Suicida consideramos que el médico debe poseer las habilidades para cumplir con los objetivos del mismo, en primer lugar haber hecho una buena dispensarización que le permita identificar al individuo de riesgo para evitar que planifique y ejecute el intento, en el caso del que ya realizó un intento debe tener adecuado seguimiento por el binomio de salud (médico y enfermera) y los especialistas necesarios, evitando que repita el hecho y que pueda llegar a fallecer por suicidio; solo así desde cada área de salud se disminuirían las tasas de intento y/o suicidio y a su vez se modificaría en el cuadro de salud de cada policlínico y del municipio. Modificar las estadísticas y el lugar que ocupa este daño a la salud que desde hace 10 años se mantiene entre las 10 primeras causas de muerte es responsabilidad de los profesionales del sistema de salud cubano con mayor énfasis en algunas provincias por sus elevados indicadores negativos.

Como evidencia un estudio consultado hay aspectos que influyen en los altos indicadores negativos relacionado con las competencias del médico de familia que muestra insuficiencias relacionadas con el desconocimiento de los objetivos que persigue el Programa Nacional para la Prevención y Control de la Conducta Suicida en Cuba lo cual repercute en su intervención a individuos y grupos de riesgo. ^{18 , 19}

Los autores de este trabajo consideran que el proceso en cada individuo se produce de forma progresiva aumentando la letalidad en cada intento. Puede acompañar este cuadro con pensamientos de derrota, percepción de imposibilidad de escapatoria, distorsión de la memoria, imposibilidad de rescate y abandono de cualquier intento por resolver los problemas, teniendo antecedentes psicopatológicos personales y familiares en una buena parte, aspectos detectables en cualquier paciente si se hace una adecuada exploración por el profesional que lo asiste.

En resumen todo apunta a que la predisposición biológica complica el cuadro de un sujeto con perfil suicida, lo que da cuentas de hacia dónde hay que enfocar los esfuerzos en la prevención a partir de la pesquisa individual y familiar de los factores de riesgo, sin desestimar los factores biológicos, especialmente la desregulación del sistema serotoninérgico, que si bien las limitaciones de investigaciones de esta naturaleza no son posible a gran escala en Cuba, la comunidad científica debe estar impuesta de los avances y los resultados más actuales a escala mundial que intentan explicar el fenómeno del suicidio desde lo biológico amén del valor predictivo que tienen los aspectos socio-psicológicos y en los que se trabaja mayormente a nivel comunitario.

La prevención del suicidio es la piedra angular del Plan de Acción de Salud Mental de la OMS, adoptado por la 66 Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 2013 y en el que se hace un llamado a los países, a reducir las tasas en 10% para 2020, siendo una prioridad en la agenda global de salud pública, en las políticas públicas, donde el actor principal es el médico de asistencia primaria. ^{19 , 20}

Existe consenso científico y de políticas públicas que los programas de prevención son efectivos y debieran implementarse a la brevedad. Las teorías que explican este efecto positivo son varias: ayudan a identificar y tratar la enfermedad mental subyacente; evalúan el factor de riesgo de uso de alcohol; mejoran el entendimiento del problema por parte de los padres; enseñan las estrategias de resolución de problemas; mejora las habilidades para tolerar el estrés; evalúa las barreras culturales y los tabús en torno al suicidio. Algunos autores han denunciado la necesidad de que los países desarrollen una cultura de prevención integral del suicidio con distinción para los grupos de edades más afectados. ^{20 , 21}

En la actualidad, países como Estados Unidos, Canadá y Reino Unido basan sus esfuerzos en la creación de centros especializados, no solo en el tratamiento y prevención de estados de depresión y posterior desencadenamiento suicida, sino también en búsqueda de evidencia sobre cómo poder intervenir de una mejor manera sobre los factores desencadenante tanto a nivel social como biológico. ^{21 , 22} Por otro lado, en países como Holanda, el abordaje de la persona se realiza de manera más integral, promoviendo adicionalmente espacios de desarrollo y reinserción dentro de la comunidad con importante seguimiento rehabilitador por psiquiatras y médicos comunitarios tal como refiere Sandoval. ^{22 , 23}

En cuanto a las políticas, un total de 28 países tienen hoy estrategias nacionales de prevención del suicidio, estableciendo el 10 de septiembre como el Día Mundial para la Prevención del Suicidio, en el que, organizado por la AIPS (Asociación Internacional para la Prevención del Suicidio) y copatrocinado por la OMS, se quiere reconocer y remarcar la importancia de este problema. Este día ha contribuido a concienciar y reducir la carga de estigma en todo el mundo. ^{23 , 24}

Aguilar Hernández, ²⁵ afirma en su investigación, hoy en día, después de revisar protocolos de muertes por suicidio en Medicina Legal, en Colombia es claro que muchos de los pacientes que terminan en suicidio consumado nunca han consultado a un psiquiatra y cerca de dos tercios de los pacientes que se suicidan han solicitado algún tipo de atención médica, al menos en una ocasión durante el mes previo a su muerte fueron atendidos en el nivel primario, de lo anterior surge la necesidad de entrenar a médicos generales porque las conductas suicidas suelen ser predecibles y, obviamente, prevenibles, pero, para poderlas prevenir, las personas que están en contacto con los pacientes deben conocer los factores de riesgo biológicos y socioambientales de dichas conductas.

Si la atención primaria de salud es la puerta de entrada del sistema sanitario cubano y el encargo social de la medicina preventiva es lograr una calidad de vida superior en cada grupo poblacional es necesario para favorecer el trabajo de prevención en grupos de riesgo que los médicos de familia estén empoderados de los aspectos neurobiológicos y psicosociales que les permita potenciar el trabajo científico metodológico al abordar la problemática del suicidio. ^{25 , 26}