Factores de riesgo de infarto agudo del miocardio en pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial

ARTICULO ORIGINAL

 

Factores de riesgo de infarto agudo del miocardio en pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial

 

Risk factors of acute myocardial infarction in patients with hypertension

 

 

Ms. C. Edelsio Dorta Rodríguez, Esp. Med. Inter.Roberto Javier Tablada Ramírez, Esp. Cuid. Inten. Aracelis de la Caridad Arias Jiménez.

Hospital Provincial Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma, Cuba.

 

 

RESUMEN

Introducción: La enfermedad coronaria es la causa principal de muerte cardiovascular y su contribución a la morbilidad es alta.
Objetivo: identificar la influencia de diversos factores de riesgo de infarto agudo del miocardio para la ocurrencia de esta enfermedad en pacientes hipertensos.
Método: Se realizó un estudio observacional, analítico, de casos y testigos, en pacientes del Centro Médico de Diagnóstico Integral Secundino Urbina, del municipio Coro, estado Falcón, de la República Bolivariana de Venezuela, desde el 1 de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2010. Los pacientes se seleccionaron aleatoriamente en proporción 1:1 (70 casos y 70 testigos). Se estudiaron como variables los factores sociodemográficos, alcoholismo, sedentarismo, obesidad, hipercolesterolemia, hábito de fumar e hipertensión arterial y se realizó una estrategia univariada y seguidamente un estudio multivariante mediante el cálculo del estadístico de Wald. Se aplicó también la prueba de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo con el paquete estadístico SPSS versión 15.
Resultados: tener 65 años o más y pertenecer al sexo masculino incrementó casi cinco veces (OR 4,6 IC95% 2,20 - 10,42 y OR 4,7 IC95% 2,7 - 10,39) más la probabilidad de aparición del infarto agudo del miocardio, la presencia de sedentarismo, hipercolesterolemia y obesidad constituyeron factores de riesgo de aparición de la enfermedad, con mayor incidencia del sedentarismo, el tiempo de evolución mayor o igual a quince años incrementó más de quince veces (OR 15,49 IC95% 6,24 - 39,43) el riesgo; se destaca, que el riesgo de ocurrencia es 6,23 veces más al tener una hipertensión arterial de grado muy severo como el de mayor peso.
Conclusiones: el mayor grado de independencia como factor de riesgo para el infarto agudo del miocardio en pacientes con hipertensión arterial está representado por el grado de severidad de la hipertensión, el tiempo de evolución de la enfermedad y la edad.

Descriptores DeCS: INFARTO DEL MIOCARDIO/epidemiología; HIPERTENSIÓN.


ABSTRACT

Introduction: the acute coronary disease is the main cause of cardiovascular death and its contribution to morbidity is high.
Objective: to identify the influence of several risk factors of acute myocardial infarction in the presence of this disease.
Method: It was performed an observational, analytical and case- witness study in patients of the Medical Center of Integral Diagnosis ¨Secundino Urbina¨ from Coro's municipality, Falcon State, in the Bolivarian Republic of Venezuela, during the period of January 1st, 2008 to December 31st of 2010. The patients were taken at random in the proportion 1:1 (70 cases and 70 witnesses). There were studied the socio demographic variables: alcoholism, sedentary life style, obesity, hypercholesterolemia, smoking habit and hypertension, and it was performed an unvaried strategy and a multivariate study through the statistic calculation of Wald. It was also applied the Hosmer- Lemeshow test to evaluate the adjustment of the model with the statistical package SPSS, version 15.
Results: 65 years or older, belonging to the male sex increased almost 5 times more (OR 4, 6 IC95% 2, 20 - 10, 42 y OR 4, 7 IC95% 2, 7 - 10, 39) the probability of myocardial infarction. The sedentary life style, obesity, and hypercholesterolemia were the risk factors of the disease with a greater incidence in the sedentary life style; the time of evolution, greater or equal to 15 years increased the risk more than 15 times (OR 15, 49 IC95% 6, 24 - 39, 43). The risk of appearance is about 6.23 times more with a hypertension of a severe degree like the greater weight.
Conclusions: the greatest degree of independence like a risk factor for the acute myocardial infarction in patients with hypertension is represented by the severe degree of hypertension, the time of evolution of the degree and the age.

Subject heading: MYOCARDIAL INFARCTION/epidemiology; HYPERTENSION.

 

 

INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria es la causa principal de muerte cardiovascular y su contribución a la morbilidad es de aproximadamente 650,000 casos por año. La mitad de los fallecimientos (250,000/año) se relacionan directamente con el infarto agudo del miocardio (IMA) y por lo menos la mitad ocurren dentro de la primera hora del ataque e inicio de los síntomas y antes de que los pacientes alcancen una sección de emergencia de hospital.1

La incidencia de infarto agudo del miocardio varía ampliamente de unas comunidades a otras, oscilando entre el 0,8 y el 7,5 por 1.000 habitantes por año; existe un claro predominio entre los varones y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y los 65 años. Es además, la manifestación inicial de la enfermedad en alrededor de la mitad de los pacientes coronarios, es altamente letal y mortalidad durante la fase aguda se ha estimado entre el 20 y el 50%.2,3

Desde el punto de vista epidemiológico, se conocen diferentes factores que en combinación con la hipertensión arterial pueden influir en la aparición de esta enfermedad; sin embargo, el grado de contribución de cada uno es diferente, por lo que la presente investigación pretende identificar la influencia de diversos factores de riesgo de infarto agudo del miocardio para la ocurrencia de esta enfermedad en pacientes hipertensos.

 

MÉTODO

Se realizó un estudio observacional, analítico, de casos y testigos, en pacientes atendidos con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio e hipertensión arterial, en el Centro Médico de Diagnóstico Integral Secundino Urbina, del municipio Coro, estado Falcón, de la República Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido desde el 1 de enero del 2008 al 31 de diciembre del 2010.

Los pacientes fueron aleatoriamente seleccionados en proporción 1:1 (70 casos y 70 testigos).

Definición de casos y testigos.

Casos: Pacientes hipertensos con diagnóstico de infarto agudo del miocardio, confirmado por las manifestaciones clínicas de debilidad, fatiga y sensación de pesadez en los miembros superiores; dolor precordial intenso retroesternal o epigástrico más de 30 minutos de duración de carácter opresivo irradiado hacia ambos brazos con mayor frecuencia al izquierdo, cuello, mandíbula, espalda y hombro, acompañado de sudoración, frialdad, palidez, náuseas, vómitos, disnea, palpitaciones, mareos y alteraciones electrocardiográficas como inversión simétrica de la onda T , infradesnivel y supradesnivel el ST y presencia de onda Q patológica, con elevación de las enzima cardioespecífica principalmente CPK y su isoenzima CPK MB.4

Testigos: Pacientes con hipertensión arterial pero sin evidencia clínica, electrocardiografía, ni enzimática de infarto agudo del miocardio atendidos en el servicio de emergencias por otra causa clínica.

Criterio de exclusión: Todo paciente que no estuvo de acuerdo a participar en el estudio, o aquellos con entidades como diabetes mellitus, vasculitis que pudieran provocar un infarto agudo del miocardio.

Variables respuestas

Tener IMA en el curso de la hipertensión (casos) y no tenerlo (controles).

Variables explicativas

Las variables explicativas fueron operacionalizadas de forma dicotómica (presente o ausente), y se relacionan a continuación:

Factores sociodemográficos: sexo masculino y edad mayor o igual a 65 años. Alcoholismo ingestión mayor de una onza de alcohol puro diario, independiente del tipo de bebidas. Sedentarismo aquellas personas con profesión de inactividad física o pocas consumidoras de energías, sin realizar ejercicios aerobios diariamente por más de 30 minutos. Obesidad: Se consideró obeso a pacientes con índice de masa corporal mayor o igual a 30. Se evaluó a partir de la determinación del índice de masa corporal (IMC). Hipercolesterolemia: mayor o igual de 5,2 mmol/L. Hábito de fumar: Considerándose a las personas que consumían diariamente cigarrillos, tabacos o pipa independientemente del número fumado. Hipertensión arterial: Se consideró con hipertensión arterial a todo paciente con diagnóstico previo de dicha entidad o al que en única ocasión se le comprobaran cifras iguales o mayores de 180/110 mmHg. Para la presentación de los datos consideramos la clasificación por estadio de la hipertensión arterial publicada en el programa nacional de nuestro país. Se agruparon a los pacientes en tres categorías. Leve I TAS ( sistólica) 140-159 mmHg y TAD (diastólica) 90-99 mmHg, severa III 160-179/100-109, muy severa IV 210 o más/120 o más y el tiempo de evolución. Se definió como periodo comprendido desde el inicio del diagnóstico de hipertensión arterial hasta el momento del ingreso. Para la estimación de la razón de los productos cruzados se establecieron dos categorías: una para aquellos con estadio severo y muy severo (expuestos) y leve (no expuesto), el tiempo de evolución, se agrupo en dos grupos, uno menor de 15 años (no expuesto) y otro con un tiempo mayor o igual a los 15 años (expuesto).

Caracterización de la muestra.

La muestra estuvo integrada por un total de 140 pacientes entre 55 y 90 años de edad, de ambos sexos; 72 pacientes pertenecen al sexo masculino (51,4%) y 68 (48,6%) al femenino. De ellos 86(61,4%) tenían 65 años o más; el 64,3% de los casos presentaron un infarto agudo del miocardio sin elevación del ST y 35,7% (25 enfermos) con elevación del ST.

Análisis estadístico

Se basó en una estrategia univariada, que consistió en la determinación del odd ratio (OR) o productos cruzados para cada uno de los factores de riesgo hipotéticamente influyente en la aparición del IMA, así como en la estimación de sus intervalos de confianza a 95% (IC 95%). Para cada uno de los factores de riesgo se probó la hipótesis de que el OR poblacional fuese significativo mayor de 1, con un nivel de significación estadística de p < 0,05. Seguidamente, se realizó un estudio multivariante mediante la técnica de regresión logística binaria, con el objetivo de determinar el valor independiente de cada uno de los factores de riesgos. Se empleó el procedimiento de introducción por pasos hacia atrás (backward stepwise), mediante el cálculo del estadístico de Wald. Para la generación de los modelos se emplearon condiciones restrictivas: el valor de significación límite para la introducción de las variables fue 0.05 y para la salida 0.10. Los coeficientes de las variables introducidas en cada modelo se interpretaron en términos de odds ratio, cuyos IC se calcularon a 95%. Se aplicó también la prueba de Hosmer-Lemeshow para evaluar la bondad de ajuste del modelo. El paquete estadístico SPSS versión 15 se utilizó para todo el análisis estadístico realizado.

 

RESULTADOS

La tabla 1 demuestra el análisis univariado del riesgo de ocurrencia en relación con las características propias del enfermo. Se manifiesta que tener 65 años o más y pertenecer al sexo masculino incrementó casi cinco veces (OR 4,6 IC95% 2,20 10,42 y OR 4,7 IC95% 2,7 10,39) más la probabilidad de aparición del infarto agudo del miocardio, en comparación con los pacientes por debajo de esta edad y el sexo femenino. El riesgo de ocurrencia se triplicó al sufrir de alcoholismo (OR 3,42 IC95% 1,61 10,53) y se duplicó en los enfermos fumadores (OR 2,44 IC95% 1,09-5.5).

En relación con los factores pre mórbidos, se muestra en la tabla 2 como la presencia de sedentarismo, hipercolesterolemia y obesidad constituyeron factores de riesgo de aparición de la enfermedad, donde el sedentarismo es el máximo exponente incrementando en nueves veces ( OR 8,96 IC95% 3,84 21,27) el riesgo de ocurrencia del infarto agudo del miocardio, mientras que la hipercolesterolemia lo elevó aproximadamente 4 veces (OR 3,84 IC95% 1,65 9,06) y la obesidad casi lo triplicó (OR 2,89 IC95% 1,03 8,47).

Las características clínicas propias de la enfermedad están directamente relacionadas con la ocurrencia del infarto agudo del miocardio. Un tiempo de evolución mayor o igual a quince años incrementó más de quince veces (OR 15,49 IC95% 6,24 39,43) el riesgo. Se evidencia además, que el grado muy severo se relacionó significativamente con la aparición de IMA al elevar 7 veces (OR 7,15 IC95% 2,68 19,86) el riesgo de ocurrencia. (tabla 3).

Cuando se ajusta el modelo de regresión logística a los datos tabla 4, con el fin de evaluar el valor independiente de los distintos factores de riesgo sobre la ocurrencia del infarto agudo del miocardio, se demuestra como de todas las variables incluidas en el modelo, el grado muy severo, el tiempo de evolución de la enfermedad mayor de 15 años y la edad mayor o igual a 65 años influyeron de forma significativa e importante en la aparición de la enfermedad.

Se destaca, que el riesgo de ocurrencia es 6,23 (OR ajustado 4,12 IC 95% 4,12 10,56) veces más al tener una hipertensión arterial de grado muy severo, constituyendo el factor de riesgo de mayor peso. Por otra parte el tiempo de evolución de la enfermedad, le siguió en orden de importancia como factor de riesgo, de modo que la probabilidad de aparición con esta condición es de 4,57 (OR ajustado 4,57 IC95% 2,34 7,89) veces más. Comportamiento muy parecido mostró la edad (OR ajustado de 3,26 IC 95% 2,48 8,96). Otras variables de valor teórico no mostraron ser factores de riesgo de ocurrencia de esta enfermedad.

 

DISCUSIÓN

Como el ser humano no es capaz de sobrevivir a muchas enfermedades crónicas, cuando se padece alguna condición de las que inexorablemente llevan a la muerte, la calidad de la vida y el riesgo de padecerlas pasan a ser la principal preocupación de médicos asistenciales e investigadores. Prevenir dignamente la aparición, diagnóstico oportuno y disminuir las complicaciones de estas enfermedades tanto como se pueda es el objetivo en las enfermedades incurables. El conocimiento de aquellos factores, modificables o no, que influyen en la aparición, es un aspecto crítico para poder lograr este objetivo.

El predominio del sexo masculino en nuestra serie, coincide con De Backer5 quién considera al género masculino como un importante factor de riesgo para el desarrollo del infarto agudo de miocardio. Velázquez Monroy6 y Avezum7 reportan predomino del sexo masculino para esta enfermedad, coincidiendo con los resultado de este trabajo.

Al analizar los diferentes factores se aprecia que la edad varía en relación con los diferentes autores. En nuestra serie predominó la sexta década de la vida. Bertomeu 8cita una prevalencia mayor de enfermedad coronaria en pacientes con edad mayor o igual a 65 años (68,3%) e informa un OR 2,5 mayor en el anciano.

Una enfermedad coronaria aguda se anticipa aproximadamente 10 años en los fumadores en relación a los no fumadores. Al abandonar el tabaco disminuye el riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.9

El riesgo aumentaba directamente con el número de cigarrillos fumados al día. Cuando el hábito comenzó antes de los 15 años, el riesgo era de 7,17, lo que se corresponde con los resultados obtenidos.8, 10

También coinciden con los resultados diversos autores como Kliver M11 que plantean que el tabaquismo es uno de los factores mayores de riesgo para la enfermedad cardiovascular. La nicotina favorece el desarrollo de la enfermedad cardiovascular a través de su acción sobre el sistema nervioso autónomo con liberación de catecolaminas, incremento de la agregación plaquetaria, alteraciones lipídicas y disfunción endotelial.

Existe una relación inversa entre el riesgo de mortalidad cardiovascular y el grado de ejercicio (a más ejercicio, menos mortalidad). El sedentarismo es mayor en las mujeres, en los niveles socioculturales inferiores, y aumenta conforme avanza la edad. Una de las consecuencias del sedentarismo es la obesidad y la aparición de los demás factores de riesgo cardiovascular asociados a ella,12 lo cual coincide con nuestro estudio.

La hipertensión arterial es un importante factor de riesgos cardiovascular. Se plantea que mientras más severa sea esta mayor será la lesión orgánica. Las consecuencias clínicas del remodelado vascular asociado a la elevación mantenida de la presión arterial van a ser diferentes en función del tipo de vaso, mientras la pérdida de la elasticidad de grandes arterias implica disminución de su capacidad amortiguadora, la rigidez en la aorta o sus ramas favorecen el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda y la afectación de pequeños vasos provoca hipoperfusión de órganos e isquemia.13

De hecho se considera que por cada incremento de 20 mmHg de la presión arterial sistólica (PAS) o 10 mmHg de la diastólica (PAD) se duplica el riesgo de infarto agudo del miocardio, en todo el rango desde 115/75 hasta 185/115 mmHg, estimándose que existe una relación continua, consistente e independiente de otros factores, como una asociación dosis-respuestas.14

Existen varios mecanismos que pueden explicar la elevada morbilidad y mortalidad en los hipertensos. En primer lugar, el aumento de las cifras de presión arterial acelera el desarrollo de arteriosclerosis en general y coronaria en particular; por otra parte, tanto la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) como las alteraciones estructurales de los pequeños vasos coronarios comprometen la perfusión miocárdica; además, las lesiones estructurales del corazón de un hipertenso (la fibrosis fundamentalmente) comprometen la función cardiaca; y finalmente, la HTA acompañada de HVI se asocia con una mayor frecuencia de arritmias malignas y muerte súbita.15,16

Otro factor de gran importancia en la génesis de las complicaciones cardíacas es el tiempo de evolución de la HTA. Después de 10 años de padecer HTA se incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares desde un 15% hasta un 30% y si sumamos al daño orgánico subclínico este valor puede ser considerable. Los cambios hemodinámicos, humorales e inflamatorios observados en el hipertenso son consecuencias de la elevación crónica de la presión arterial, presentes incluso en el paciente controlado y son los responsables de las lesiones a órganos diana, principalmente del miocardio.17-19

Se concluye en este estudio que el mayor grado de independencia como factor de riesgo para el infarto agudo del miocardio en pacientes con hipertensión arterial está representado por el grado de severidad de la hipertensión, el tiempo de evolución de la enfermedad y la edad. Otras variables hipotéticamente influyentes, como la hipercolesterolemia, sexo, alcoholismo, obesidad y sedentarismo, no mostraron una asociación independiente, por lo que su relación con esta enfermedad debe estar mediado por otras variables más importante.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Animan EM, Braunwald E. Infarto Agudo de Miocardio. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 15. ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2006. p.1629.

2. Macías Guarasa I. Pronóstico y estancia media de los pacientes con angina inestable durante su ingreso en las unidades de cuidados intensivos o unidades coronarias españolas [Tesis Doctoral]. Granada : Universidad de Granada; 2005.

3. Farreras- Rozman. Trastornos Cardiovasculares. EN: Medicina Interna. 17a ed. Madrid: Harcourt; 2010. p. 3010 11.

4. Delcán JL. Cardiopatía Isquémica. Epidemiología de la Cardiopatía Isquémica: Factores de Riesgo y Prevención Primaria. Madrid: Salvat; 2006.

5. Backer G de, Ambrosioni E, Borch-Johnsem K, Brotons C, Cifkova R, Dallongaville J, et al. Third Joins Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Diseases Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil [Internet]. 2003 [citado 18 jul. 2014]; 10(4):S1- S10. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14555889.

6. Velázquez-Monroy O, Rosas Peralta M, Lara Esqueda A, Pastelín Hernández G, Castillo C, Attie F, et al.prevalence and interrelations of noncommunicable chronic disease and cardiovascular risk factors in Mexico. Final outcomes from the National health Survery 2000. Arch Cardiol Mex [Internet]. 2003 [citado 17 jul 2014]; 73(1): 62-77. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12820496.

7. Avezum Á, Braga J, Santos Í, Guimarães HP, Marin-Neto JA, Piegas LS. Cardiovascular disease in South America: current status and opportunities for prevention. Herat [Internet]. 2009 [citado 18 jul 2014]; 95(18); 1475-82. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cardiovascular+disease+in+South+America%3A+current+status+and+opportunities+for+prevention.

8. Bertomeu V, Quiles J. La hipertensión en atención primaria: ¿conocemos la magnitud del problema y actuamos en consecuencia? Rev Esp Cardiol [Internet]. 2005 [citado 18 jul 2014]; 58(4): 338 40. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/content/articulo/13073889/.

9. Vega G,  Martínez S, A Jiménez P, Navarro A,  Bernad F. Efecto de los factores de riesgo cardiovascular sobre la morbimortalidad a largo plazo después de un infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2007 [citado 18 jul 2014]; 60(7): 703 13. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/effect-of-cardiovascular-risk-factors/articulo/13108275/.

10. Kliver M, Berman S, Muntaner J, Herrera R, Luciardi H. Epidemiología y factores de riesgo. [s/l]: [s/n]; [s/a]

11. Blumel JE, Prieto JC, Leal IT. Impacto de los factores de riesgo coronario en mujeres de edad media. Rev. Méd Chile [Internet]. 2001[citado 18 jul 2014]; 129 (9):995-02. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0034-98872001000900004&script=sci_arttext.

12. Cordero A,  Moreno J, Alegría E. Hipertensión arterial y síndrome metabólico. Rev Esp Cardiol [Internet]. 2011[citado 18 jul 2014]; 5: 38 45. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/hipertension-arterial-sindrome-metabolico/articulo/13083447/.

13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL. The Seventh Report of the Joint National Comitte on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA [Internet]. 2009 [citado 18 jul 2014]; 289(19):2560-71. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12748199.

14. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burniere M, Caulfieldf MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens [Internet]. 2009[citado 18 jul 2014]; 27(11):212158. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19838131.

15. Tousoulis D, Koumallos N, Antoniades C, Antonopoulos AS, Bakogiannis B, Milliou A, et al. Genetic polymorphism on type 2 receptor of angiotensin II modifies cardiovascular risk and systemic inflammation in hypertensive males. Am J Hypertens [Internet]. 2010[citado 18 jul 2014]; 23(3):237-42. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Genetic+polymorphism+on+type+2+receptor+of+angiotensin+II%2C+modifies++cardiovascular+risk+and+systemic+inflammation+in+hypertensive+males.

16. García Barreto D, Álvarez González J, García Fernández R, Valiente Mustelier IJ, Hernández Cañero A. La hipertensión arterial en la tercera edad. Rev Cubana Med [Internet]. 2009 [citado 18 jul 2014]; 48(2): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75232009000200007&lng=es&nrm=iso&tlng=es.

17. Díez J, Frohlich ED. A translational approach to hypertensive heart disease. Hypertension [Internet]. 2010 [citado 21 jul 2014]; 55:1-8. Disponible en: http://hyper.ahajournals.org/content/55/1/1.long.

18. Sierra C, Sierra A. de la. Early detection and management of the high-risk patient with elevated blood pressure. Vasc Health Risk Manag [Internet]. 2008 [citad0 21 jul 2014]; 4(2) 28996. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2496973/.

19. Alfonso Guerra JP. Daño en órganos relacionados con la hipertensión arterial. Factores de riesgo modificables. En: Alfonso Guerra JP, Pérez Caballero MD, Hernández Cueto MJ, García Barreto D. Hipertensión arterial en la atención primaria de salud [Internet]. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2009. p. 129-39. [citado 21 jul 2014]. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/libros/hipertension_arterial/indice_p.htm.

 

 

Recibido: 28 de febrero de 2014.
Aprobado: 20 de marzo de 2014.

 

 

Edelsio Dorta Rodríguez. Hospital Provincial Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma, Cuba. E-mail:edorta@grannet.grm.sld.cu

Enlaces refback

  • No hay ningún enlace refback.


Copyright (c) 2018 MULTIMED Granma

Licencia de Creative Commons
Esta obra está bajo una licencia de Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-CompartirIgual 4.0 Internacional.