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RPNS-1853
Multimed 2015; 19(2)
Abril-Junio
Otitis Media Aguda en menores de 5 años. 2010-2011.
Revisión Bibliográfica
Acute Otitis Media in children under 5 years old. 2010- 2011. Bibliographic Revision
Niuvis Chávez González; 1 Yusleidys Sánchez Pérez; 2 Yelenis Elías Montes. 3
1 Especialista
de Primer Grado en Pediatría. Máster en Enfermedades Infecciosas. Instructor.
Hospital Pediátrico General Milanés. Bayamo. Granma. E-mail: nchavez@grannet.grm.sld.cu
2 Especialista
de Primer Grado en Pediatría. Diplomado en Nefrología Pediátrica. Instructor.
Hospital Pediátrico General Milanés. Bayamo. Granma.
3 Especialista
de Primer Grado en Pediatría. Diplomado en Infectología. Instructor. Hospital
Pediátrico General Milanés. Bayamo. Granma.
RESUMEN
Introducción: las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) son un grupo
complejo y heterogéneo de enfermedades causadas por distintos gérmenes que
afectan cualquier punto del aparato respiratorio.
Objetivo: se realizó una revisión
bibliográfica con el objetivo de
profundizar en la presentación de Otitis Media Aguda en niños menores de
5 años que ingresaron en el Hospital Pediátrico Docente “General Milanés” de
Bayamo, Granma, con esta enfermedad en el año 2010-2011.
Desarrollo: se presenta como la primera causa de prescripción
de antibióticos en la infancia. Se estima que aproximadamente el 5% de los
niños está "predispuesto" a desarrollar Otitis Media Aguda a
repetición, y que hasta una tercera parte de los niños afectados por la misma,
tendrán un nuevo episodio en un mes. Se concluye la importancia de actuar sobre
los factores de riesgo para prevenir secuelas como sordera e hipoacusia.
Conclusión:
Descriptores DeCS: OTITIS MEDIA/epidemiología; OTITIS MEDIA/historia; OTITIS MEDIA/clasificación;
OTITIS MEDIA /patología; OTITIS MEDIA/etiología; OTITIS MEDIA/diagnóstico; OTITIS
MEDIA/terapia; OTITIS MEDIA/complicaciones.
ABSTRACT
Introduction: acute Respiratory Infections (ARI) is a complex and
heterogeneous group of diseases caused by different germs that affect any part
of the respiratory system.
Objective: it was performed a
bibliographic review with the aim of deepening the presentation of Acute Otitis
Media in children under five years who were admitted to the Pediatric Teaching
Hospital "Milanes General" in Bayamo,
Granma, with the disease in 2010-2011.
Development: it is presented as the primary cause of antibiotic
prescription in childhood. It is estimated that approximately 5% of children
are "predisposed" to develop recurrent Acute Otitis Media, and even a
third part of children affected by this cause, shall have a new episode in a
month. The importance of acting on the risk factors to prevent sequelae such as deafness and hearing loss was determined.
Conclusion: acute Otitis Media is
one of the most common bacterial infections of infancy and it has a peak
incidence within 6 and 9 months.
Subject heading: Otitis Media/epidemiology; OTITIS MEDIA/history; OTITIS MEDIA /classification; OTITIS MEDIA /pathology; OTITIS MEDIA/etiology; OTITIS MEDIA /diagnosis; OTITIS MEDIA /therapy; OTITIS MEDIA /complications.
INTRODUCCIÓN
Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) son un grupo complejo
y heterogéneo de enfermedades causadas por distintos gérmenes que afectan
cualquier punto del aparato respiratorio. 1-3
Desde el resfriado común hasta la influenza, la infección
respiratoria es una experiencia universal y en la mayoría de los casos una
entidad menor, aunque a veces molesta y autolimitada casi siempre.
Dentro de las Infecciones Respiratorias Agudas,
Numerosos estudios señalan los factores que incrementan el riesgo de
desarrollar Otitis Media Aguda, entre los que se destacan las
inmunodeficiencias, edad, sexo, alergia respiratoria, colonización
nasofaríngea, raza, ausencia de lactancia materna, cuidado fuera del hogar,
predisposición familiar, bajo nivel socioeconómico, exposición al humo del
tabaco y malformaciones craneofaciales, entre otras. 4
Siempre ha sido, una
preocupación, de nuestro gobierno revolucionario, la elevación de la calidad de
los servicios de salud, y como parte de esto, juega un papel primordial mejorar
la calidad de la atención integral al
niño, como parte fundamental de nuestra sociedad, por lo que a nivel nacional,
se ha tratado de dar solución a los problemas de salud implementando nuevos
enfoques metodológicos y organizativos, sustentados en la experiencia nacional
e internacional.
Objetivo:
Con el objetivo de profundizar en esta enfermedad que causa ingresos frecuentes en el menor de 5 años y uso de antibióticos, es que nos proponemos a realizar esta revisión.
Antecedentes
Varios casos de otitis fueron
descriptos por Meltzer y Keleman en 1959 y en 1968 por Chandler, quienes
se basaron en una serie de trece pacientes, principalmente diabéticos afectados
por procesos inflamatorios del oído medio, causado por Pseudomona aeruginosa, con complicaciones frecuentes en la base
del cráneo.
En 1935, en un estudio realizado con 3.225 pacientes que tenían
mastoiditis como complicación de una infección del oído, el 6% desarrolló una
complicación intracraneal, y de estos el 76% murieron. 5,6
Definición:
Clasificación
Según
su tiempo de evolución, la enfermedad puede subdividirse en:
Aguda: cuando el proceso dura no más de tres
semanas.
Subaguda:
cuando la infección perdura de tres semanas a tres meses.
Crónica:
cuando la enfermedad se prolonga durante más de tres meses.
Epidemiología
Es
una enfermedad muy frecuente. Su incidencia ha aumentado llamativamente en los
últimos años, de forma que se ha convertido en una enfermedad casi universal,
que presentan hasta el 20-62% de los niños y entre el 50-83 % a los 3 años de
edad.
La enfermedad tiene su máxima incidencia entre los 6 y 9 meses de edad,
y se reporta que al año de edad, aproximadamente el 75 % de los niños ha
sufrido al menos un episodio de OMA y el 15 %, 3 episodios o más. 8
En
cuanto a las estaciones del año, prácticamente la mayoría de los estudios al
respecto, hacen referencia que existe
una mayor incidencia durante el otoño y el invierno. 9
Patogenia
El
oído medio es parte de un sistema formado por la nasofaringe, la trompa de
Eustaquio y la mastoides, estructuras que se encuentran recubiertas de epitelio
respiratorio que contiene células ciliadas, secretoras de moco e
inmunoglobulinas.
Algunos autores señalan que en la patogénesis de
La tuba auditiva tiene como función la ventilación del
oído medio, equiparando la presión atmosférica a ambos lados de la membrana
timpánica y siendo un conducto fisiológico de drenaje del oído. 10,11
Las características de la tuba auditiva en lactantes es ancha, corta y horizontal, lo
que favorece las infecciones ascendentes desde la faringe.
En
niños suele presentarse la siguiente secuencia de acontecimientos:
El
paciente tiene un antecedente de alergia o infección que desencadena una
congestión de la mucosa respiratoria incluyendo la nasofaringe, trompa de
Eustaquio y oído medio.
La
congestión de la mucosa en la trompa de Eustaquio da lugar a una obstrucción en
la porción más estrecha, el istmo de la trompa.
Las
secreciones de la mucosa del oído medio no drenan y se acumulan en el mismo.
Patógenos
(bacterias en la mayoría de los casos) pueden estar presentes en el oído medio
y proliferar en las secreciones, dando como resultado una otitis media
supurativa y sintomática.
Etiología
Se reconocen como principales microorganismos entre
las bacterias a:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae no tipificable
Moraxella catarrhalis
Virus
y otros microorganismos
En niños con OMA; rinitis mucosa y conjuntivitis
purulenta es muy frecuente el aislamiento del Haemophilus Influenzae no tipificable.
La asociación de faringoamígdalitis con exudados y OMA es muy característica de la infección por adenovirus.
Los niños hospitalizados desarrollan OMA por gérmenes del medio
ambiente hospitalario. Los pacientes con tubos de ventilación pueden
desarrollar infección por S. aureus, P. aeruginosay S. epidermidis.
Cuando se aíslan Mycoplasma pneumoniaey Chlamydia pneumoniae en OMA se ha observado que se
asocia a infecciones respiratorias bajas.
En neonatos: predominan los gérmenes como: Escherichia coli y Staphylococcus aureus, en estos
el manejo debe ser siempre hospitalario y por vía parenteral.
Hasta los 14 años una infección vírica es sobreinfectada por bacterias (S. pneumoniae,
H. influenzae no tipificable, Streptococcus b-hemolítico del grupo A, moxarella catarrhalis,
s. aureus). 12
Factores
de riesgos. 13
Un factor de riesgo es algo que incrementa la
posibilidad de contraer una enfermedad o padecimiento. Sin embargo, mientras
más factores de riesgo tengan, será mayor su probabilidad de tener una
infección del oído. Dentro de ellos se encuentran:
Infección viral
reciente, como el resfriado
Sinusitis
Edad: bebés y
niños que empiezan a caminar
Asistir a una
guardería
Ser alimentado
mediante un biberón (especialmente cuando se está recostado) o usar un chupón.
Las afecciones
médicas que pueden causar anormalidades en la trompa de Eustaquio, tales como:
Paladar Hendido
Síndrome de Down
Fibrosis
Quística
Historial de
alergias
Enfermedad del
reflujo gastro-esofagal
Bebés cuya madre
consumió alcohol durante el embarazo.
Una variedad de
otras afecciones, tanto comunes como extrañas, pueden ocasionar la otitis.
Ser un fumador pasivo expuesto, usualmente de
cigarros, aunque también al humo mientras se cocina y se quema leña.
Diagnóstico
Clínica:
La otalgia es habitualmente de instauración brusca y
frecuentemente nocturna. Se manifiesta en forma de llanto intenso en el
lactante y el niño pequeño, difícil de calmar o se rehúsa a deglutir, acompañado de irritabilidad
y también, frecuentemente, el niño se despierta llorando, lo que habitualmente
no hacía.
En los transicionales puede asociarse rinitis, dolor de garganta,
irritabilidad, alteraciones del sueño y conjuntivitis, así como vómitos y
anorexia. La otalgia es intensa y
persistente que se alivia cuando aparece la otorrea. En niños mayores refieren
sensación de oído ocupado y /o sordera transitoria. 14
En el lactante la clínica es inespecífica y en la
mayoría de los casos el llanto nocturno aparece como el único síntoma. Puede
presentarse fiebre, irritabilidad, rechazo al alimento, vómitos y diarreas, dolor en el oído (para detectar el dolor en los bebés
demasiado pequeños, usted puede detectarlo al tirar o frotar la oreja o el rostro).
Los síntomas de diarrea y fundamentalmente los vómitos, pueden
aparecer de forma brusca. Los vómitos se pueden prolongar en el tiempo,
atribuyéndose frecuentemente a patología gastrointestinal. De manera
excepcional,
Otoscopia
La
exploración física no es sencilla en pacientes pediátricos, motivo por el cuál
debe tenerse paciencia y habilidad adquirida a lo largo del tiempo para
realizarla.
Desde el
punto de vista otoscópico el tímpano en
Generalmente
el tímpano está enrojecido, opaco o de color amarillo cremoso con desaparición
del triángulo luminoso, así como desaparición del relieve del mango del
martillo en dependencia del grado de abombamiento de la membrana, cuya
movilidad está disminuida o ausente. 16
Pruebas
diagnósticas:
Pruebas acumétricas
Audiometría tonal
Timpanometría
Reflectometría acústica
Tímpanocentesis (miringotomía) 17
Las indicaciones para la tímpanocentesis o miringotomía son:
Otitis media en pacientes con apariencia séptica.
Mala respuesta a tratamiento antibiótico.
Aparición de otitis media en pacientes que están recibiendo
antibióticos.
Presencia de complicaciones supurativas.
Otitis media en neonatos, o en pacientes con inmunodeficiencias,
en los cuales pueden estar presentes microorganismos poco comunes. 18
Pruebas
complementarias. 17
Indicados
en la evaluación inicial:
Laboratorio:
Hemograma
Proteína C
Reactiva
Bioquímica
básica
Microbiología:
Cultivo del exudado
Tímpanocentesis y cultivo
Indicados
en situaciones especiales (Pruebas de imagen):
Tomografía Computarizada
Resonancia Magnética
Tratamiento
En la era preantibiótica algunos casos
se curaban espontáneamente, pero se observaban, hasta en 3% de los casos,
complicaciones intracraneales serias, lo cual se ha reducido hasta llegar a
0.15% con la introducción de los antibióticos.
Tratamiento
Preventivo:
Atención prenatal adecuada.
Vacunación.
Lactancia materna (evitarla en posición de decúbito).
Tratamiento sintomático de las IRA.
Evitar el hábito de fumar de padres o familiares de niños
menores de 5
años.
Tratamiento de los estados alérgicos y deficiencias
inmunológicas de
base.
Adenoidectomía y /o Amigdalectomía.
Algunas veces
las adenoides de los niños están tan grandes que interfieren con el
funcionamiento de los tubos de Eustaquio. La remoción de las adenoides puede
ayudar a prevenir futuras infecciones en el oído, aunque el beneficio de la
cirugía es menor, no dura más de un año. 18
Tratamiento profiláctico
El
método profiláctico más utilizado es la antibióticoterapia,
la cual se indica cuando hay tres o más episodios de OMA en seis meses o cuatro
episodios de Otitis Media Aguda en un
año.
ILos antibióticos más usados son: sulfisoxazol (75 mg/kg en dos dosis), TMP/SMX una vez al
día o amoxicilina, y se administran durante un lapso de tres meses.
Tratamiento
sintomático. 19,20
Gotas nasales.
Vaporizaciones y/o aerosoles con careta.
Uso de antihistamínicos (sólo en pacientes con alergia
demostrada).
Antipiréticos y antinflamatorios: Acetaminofen = 15-20 mg /kg dosis cada 4 -6 h; no más de 2,6 g/día oral
Ibuprofeno = 10 mg /kg dosis c/6 h (100 mg/5 cc) oral
Tratamiento
Antibiótico:
Los Antibióticos: su objetivo es la erradicación de los
organismos causales en el oído medio, para ello deben cumplir dos condiciones:
Tener
actividad frente a dichos organismos y alcanzar el oído medio.
Mantener
una adecuada concentración durante el tiempo necesario para, como mínimo,
inhibirlos.
Tipos de antibióticos:
Antibiótico de elección: Amoxicilina o amoxicicilina /ác.clavulánico
Ciclo corto-80 mg/kg día (5 días)
Ciclo largo-80
mg/kg 1er día 40 mg/kg hasta 10mo.
Día
Antibióticos
de segunda línea. Están indicados en caso de OMA persistente o refractaria, es
decir, fracaso del antibiótico de elección y alergia a Amoxicilina.
Cefuroxima axetilo: presenta la ventaja de poder administrarse
en dos dosis al día.
Ceftriaxona:
intramuscular y en una única dosis al día durante tres días. Es una buena
alternativa para los casos de intolerancia digestiva (vómitos, diarrea
importante) y también para los llamados “malos cumplidores”.
Azitromicina:
sus mayores ventajas son el menor número de efectos adversos y la necesidad de
una única dosis diaria durante menos tiempo. 18
Indicaciones
de ingreso hospitalario.
OMA en
neonatos.
Sospecha de
complicación supurada local o regional.
OMA en
paciente con enfermedad de base asociada a inmunodepresión.
Signos
de alarma. 20
Aumento o disminución brusca de la otorrea.
Caída del techo o pared posterosuperior del conducto auditivo externo.
Fiebre en agujas.
Parálisis facial.
Cambios de conducta.
Síntomas y signos de enfermedad local y/o sistémica.
Locales: otalgia, otorrea, sordera y vértigo
Sistémicos: fiebre, irritabilidad, letargia, anorexia,
vómitos y diarreas.
Secuelas
Si
la hipoacusia es la complicación más común de la otitis media, las secuelas de
esta patología implican déficit en el desarrollo del lenguaje, para el cual se
ha demostrado que los lactantes requieren de mayor intensidad sonora que los
preescolares o adultos en ambientes silentes.
Algunos
autores describieron lenguaje poco claro en niños de 24 meses con cuadros de
otitis media con derrame, y encontraron que estos pacientes tenían
predominantemente problemas al enunciar las consonantes. Si bien en pruebas
psicológicas que miden la inteligencia global no se ha demostrado que los niños
con otitis recurrente sean menos inteligentes, sí se ha encontrado que son
menos persistentes y atentos, y que muestran menos entusiasmo en sus respuestas
en general. 15
Complicaciones
Complicaciones intratemporales:
Pérdida auditiva.
Es
la complicación más común, ya que prácticamente todos los niños que cursan con
derrame en el oído medio presentan una pérdida conductiva o neurosensorial que va de
Perforación de la membrana timpánica.
Siempre
que hay otorrea hay una pérdida de continuidad en la membrana timpánica (MT),
la cual puede cerrar en menos de 72 horas.
Mastoiditis aguda.
En
la mastoiditis aguda vemos la clásica protrusión hacia fuera del pabellón
auricular, que se puede acompañar o no de otorrea. Si el pus se colecciona
hacia el esternocleidomastoideo, se forma lo que se conoce como absceso de Bezold.
Laberintitis.
Ocurre
cuando la infección penetra el laberinto generalmente a través de la ventana
redonda, pero puede ser a través de la ventana oval o incluso por destrucción
ósea de los conductos semicirculares en los casos de las otitis crónicas.
Parálisis facial.
Se da en episodios de OMA por exposición del nervio facial
debido a una deshidencia congénita ósea en su porción
timpánica. También puede ocurrir como complicación de una mastoiditis aguda con
osteítis, o de una Otitis Media crónica supurativa.
Colesteatoma.
Esta
complicación se presenta en las otitis crónicas perforadas; es una acumulación
de tejido epitelial de crecimiento rápido que va destruyendo el hueso temporal
y su contenido. Amerita tratamiento quirúrgico agresivo una vez que se
presenta.
Disfunción motora, vestibular y del
equilibrio:
Hay niños que refieren problemas de equilibrio, como vértigo,
cuando existe exudado en el oído medio. Hay estudios sobre la función
laberíntica en niños con y sin exudado en el oído medio que demuestran que el
sistema vestibular está afectado, y después de la colocación de tubos de timpanostomía estas alteraciones mejoran sustancialmente.
Complicaciones intracraneales
Meningitis.
Es
la complicación intracraneana más común de la otitis media
aguda y se atribuye a diseminación hematógena. Su mortalidad global se notifica
en un 10%
Absceso epidural.
Ocurre
cuando hay destrucción ósea del temporal con acúmulo de pus entre éste y la
dura madre. Puede cursar asintomático y su tratamiento es quirúrgico.
Empiema subdural.
Son
raros pero devastadores; se reporta una mortalidad hasta de 50%.
Encefalitis
focal otógena.
Esta
complicación se presenta con edema cerebral o cerebelar focalizado, por lo que hay que hacer diagnóstico diferencial con absceso
cerebral. El tratamiento incluye antibiótico y la erradicación quirúrgica del
foco otógeno primario.
Absceso cerebral.
Es
una complicación predominantemente de la otitis crónica.
Hidrocefalia
ótica:
Se
presenta en niños con Otitis Media desde recién nacidos.
Trombosis del seno
lateral. Ocurre
cuando la infección penetra el seno; clínicamente se presenta con persistencia
de fiebre, escalofríos y datos de hipertensión endocraneana. 9-13
CONCLUSIONES
Se concluye que
La importancia de actuar sobre los factores de
riesgo de la enfermedad, para prevenir secuelas como sordera e hipoacusia.
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Recibido:
25 de enero del 2014.
Aprobado:
14 de febrero del 2014.
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