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RPNS-1853
Multimed 2015; 19(2)
Abril-Junio
Embolismo sptico pulmonar como manifestacin de sepsis grave en el puerperio. Presentacin de un caso.
Septic pulmonary embolism as a manifestation of the severe sepsis in the puerperium. A case presentation.
Julio César González
Aguilera; 1 Yoleinis Esperanza Vázquez Belizón; 2 Edelcio Dorta Rodríguez; 3 Agustín Olivares Maceira; 4 Idalmis Aguilera Proenza. 5
1 Especialista de Segundo
Grado en Medicina Interna y en Medicina Intensiva y Emergencias. Doctor en
Ciencias Médicas. Profesor Titular. Investigador Agregado. Hospital General
Universitario Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma. E-mail: julio.grm@infomed.sld.cu
2 Especialista de Segundo Grado
en Medicina Intensiva y Emergencias y de Primer Grado en Medicina Interna. Asistente.
Hospital General Universitario Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma.
3 Especialista de Segundo
Grado en Medicina Intensiva y Emergencias y de Primer Grado en Medicina
Interna. Máster en Urgencias Médicas en la Atención Primaria. Asistente.
Hospital General Universitario Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma.
4 Especialista de Primer
Grado en Imagenología. Instructor. Hospital General
Universitario Carlos Manuel de Céspedes. Bayamo. Granma.
5 Especialista de Primer
Grado en Imagenología. Instructor. Hospital General Universitario Carlos Manuel
de Céspedes. Bayamo. Granma.
RESUMEN
Introducción: el embolismo séptico pulmonar es síndrome poco común. Se caracteriza por la embolización desde un sitio de infección, de un trombo
formado por patógenos y fibrina, al sistema vascular pulmonar y su infección
secundaria.
Presentación de caso: paciente femenina, de 20 años de edad, con endometritis aguda grave después de
operación cesárea, disfunción de órganos y bacteriemia por Staphylococcus aureus; así como piodermitis secundaria a esta bacteria. Evolutivamente con fiebre, dolor pleurítico
derecho, disnea, tos y expectoración. La
tomografía axial computadorizada de pulmón demostró imagen hiperdensa,
homogénea, en forma de cuña con base subpleural en el
lóbulo medio del pulmón derecho e imágenes cavitarias diseminadas en ambos campos pulmonares a predominio de los lóbulos inferiores,
con contornos internos y externos regulares, con aire en su interior; algunas
confluyentes y otras situadas subpleurales.
Discusión: el
embolismo séptico pulmonar es un síndrome grave, pero poco común. Constituye un
desafío diagnóstico por el amplio rango de manifestaciones clínicas con que se
presenta y la diversidad de etiologías que lo provoca.
Conclusiones: la presencia de bacteriemia, fiebre y manifestaciones respiratorias, junto a
las lesiones cavitarias en la tomografía axial
computadorizada de pulmón contribuyeron al diagnóstico de embolismo séptico
pulmonar.
Descriptores DeCs: ENFERMEDADES PULMONARES; CESÁREA
ABSTRACT
Introduction: septic pulmonary
embolism is an infrequent syndrome. It is characterized by the embolization
from an infection point, a pathogen formed thrombus and fibrin, to the
pulmonary vascular system and its secondary infection.
Case presentation: a 20 year- old- female
patient with severe acute endometritis after cesarean delivery, organ
dysfunction and Staphylococcus aureus bacteremia; and secondary pyodermitis to this
bacterium. Fever, right pleuritic pain, dyspnea, cough and expectoration. The computerized
axial tomography of the lung showed hyperdense, homogeneous image, and wedge-shaped
form with sub pleural base in the middle lobe of the right lung and cavity
images disseminated in both lung fields with predominance of the lower lobes,
with regular internal and external contours, air therein; some confluents and
other sub pleural located.
Discussion: septic pulmonary embolism is a serious but weird syndrome.
It constitutes a diagnostic challenge for the wide range of clinical
manifestations with which it is presented and the diverse etiologies that cause
it.
Conclusions: The presence of
bacteremia, fever and respiratory symptoms, with cavity lesions on computerized
axial tomography of the lung contributed to the diagnosis of septic pulmonary
embolism.
Subject heading: LUNG
DISEASES; CESAREAN SECTION
INTRODUCCIÓN
El
embolismo séptico pulmonar (ESP) es síndrome poco común. Se caracteriza por la embolización desde un sitio de infección, de un trombo
formado por patógenos y fibrina, al sistema vascular pulmonar y su infección
secundaria.1
En
los adultos se manifiesta clínicamente por fiebre, dolor torácico pleurítico,
disnea, hemoptisis y tos. En la tomografía axial computadorizada (TAC) la
presencia de nódulos periféricos multifocales en ambos pulmones, la cavitación
y el infiltrado focal o en forma de cuña son imágenes que hacen sospechar la
enfermedad. 1
El
uso de drogas endovenosas, la implantación de catéteres vasculares, la
inflamación purulenta de la piel y los tejidos blandos constituyen factores de
riesgo de importancia, pero también se ha comprobado la asociación entre la
tromboflebitis séptica y el ESP. 1, 2 La bacteriemia por Staphylococcus aureus es
frecuente en los cultivos de sangre, así como las especies de Candidas. 3
Debido
al interés de incrementar las evidencias científicas relacionadas con una
entidad clínica poco habitual, se realiza el presente trabajo que se propone
como objetivo general describir las características clínicas, de laboratorio e imagenológicas de una paciente puérpera con embolismo
séptico pulmonar secundario a endometritis aguda severa y sepsis grave.
Paciente
ZNH, femenina, de 20 años de edad, sin antecedentes patológicos personales, y
con antecedentes obstétricos de G2P2A0. Se le practicó operación cesárea siete
días antes de la enfermedad actual. Ingresa en
Al
examen físico del ingreso se constató íctero flavínico de moderada intensidad localizado en
escleróticas. En el sistema respiratorio, disminución global del murmullo
vesicular en ambos campos pulmonares y frecuencia respiratoria de 30 resp/min. Latidos cardiacos taquicárdicos,
sin soplos, a la auscultación cardiovascular. Frecuencia cardiaca: 160 lat/min. La tensión arterial: 90/60 mmHg.
El abdomen se mostró doloroso a la palpación profunda en hemiabdomen inferior, principalmente en la región de hipogastrio. El útero se localizó
Los
exámenes de laboratorio mostraron las alteraciones siguientes: anemia (Hb: 92 g/L, leucocitosis con desviación izquierda (12,3 x
En
la ecografía abdominal se informó la presencia de un hígado que rebasaba
La
radiografía de tórax mostró partes blandas y óseas sin alteraciones, área
cardiaca normal y pleuropulmonar normal. El
ecocardiograma bidimensional y modo M constató cavidades cardiacas dentro de
límites normales, contractibilidad global y segmentaria del ventrículo
izquierdo normal, ventrículo derecho de anatomía, morfología y dimensiones
normales; no presencia de trombos, masas intracardiacas ni derrame pericárdico.
Se
interpretó inicialmente como una sepsis grave por posible infección puerperal y
se discutió en el colectivo médico mantener tratamiento con medidas intensivas:
hidratación, aporte de electrolitos, nadroparina a
dosis profiláctica, omeprazol a dosis habitual y tratamiento antimicrobiano de amplio
espectro (cefepime, vancomicina y metronidazol) y reevaluar por la posibilidad de
requerir tratamiento quirúrgico.
La
paciente mantiene, en su evolución, elementos de sepsis grave (polipnea, fiebre, taquicardia, leucocitosis con desviación
izquierda) y aparece radiopacidad heterogénea en la
base pulmonar derecha. Se constataron lesiones en la piel del muslo derecho y
pie izquierdo; de base eritematosa, discretamente infiltradas, con centro en el
cual existe colección de contenido purulento, que a criterio de la especialista
de Dermatología se correspondían con posible piodermitis por Staphylococcus aureus.
Después de la discusión multidisciplinaria con las especialidades de Obstetricia,
Cirugía, Imagenología y Medicina Intensiva se decide
reintervención por la posibilidad de infección uterina.
En
la laparotomía exploradora se encontró útero de aproximadamente
A
las 24 horas de la operación existió persistencia de elementos sistémicos de
sepsis, por lo cual se interviene quirúrgicamente, no detectándose colección intraabdominal; se
realizó excéresis del cuello uterino sin dificultad.
En
el posoperatorio la paciente presenta insuficiencia respiratoria aguda, con
necesidad de ventilación mecánica artificial (VMA), ante empeoramiento
radiológico (opacidad heterogénea de casi todo el hemitórax derecho) y hemogasométrico. Se planteó el diagnóstico
de bronconeumonía bacteriana. Existe evolución al distres respiratorio agudo con relación Pa02/Fi02de 280. Aparecen elementos de
coagulación intravascular diseminada (CID). Ante esta
problemática se amplió la cobertura antimicrobiana con meropenem a dosis de 8g/día, para abarcar un espectro más amplio contra bacterias
aerobias grampositivas y negativas y anaerobias. Se
suspendió cefepime y se siguieron cumpliendo el resto
de las medidas del tratamiento.
En
dos de los hemocultivos tomados se informó crecimiento de Staphylococcus aureus sensible a norfloxacina, gentamicina y amikacina y
resistente a vancomicina, cefuroxima, meropenem, amoxicillina, cefepime y ceftriaxone. El
cultivo de la secreción uterina obtenido durante la intervención quirúrgica
demostró crecimiento de Staphylococcus aureus, con igual sensibilidad y resistencia a la vancomicina y el resto de los antimicrobianos. En el
cultivo de la piel se aisló como patógeno al Staphylococcus aureus, sin sensibilidad in vitro a los
antimicrobianos probados y resistencia parecida a la observada en las otras
localizaciones.
Debido
a los hallazgos microbiológicos y la persistencia del fallo de órganos
(respiratorio, hepático y hematológico) se sustituyó la vancomicina por linezolid en aras de ampliar la cobertura contra
el Staphylococcus aureus resistente a la vancomicina, después de lo cual se
logró mejoría clínica de las alteraciones sistémicas a los cinco días. La
paciente se desteta de
Continúa con fiebre, disnea, tos, expectoración blanco amarillenta con estrías de sangre, dolor pleurítico derecho y disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar derecha. La radiografía del tórax demuestra imagen radiopaca, no bien definida, de aspecto inflamatorio en la base pulmonar derecha. Se indica TAC de pulmón (Figura 1).
Fig.
1. En los cortes tomográficos practicados se observa imagen hiperdensa, homogénea,
bien delimitada en forma de cuña con base subpleural que mide 46 x
Ante
el cuadro clínico y los hallazgos tomográficos se
plantea el diagnóstico de embolismo séptico pulmonar. Se mantiene cobertura
antimicrobiana con linezolid hasta 14 días y
anticoagulación con nadroparina a dosis terapéutica.
Existe mejoría clínica y en la tomografía evolutiva, por lo cual se egresa de
DISCUSIÓN
El
embolismo séptico pulmonar es un síndrome grave, pero poco común. Constituye un
desafío diagnóstico por el amplio rango de manifestaciones clínicas con que se
presenta y la diversidad de etiologías que lo provoca. 4
La
enfermedad se expresa, por lo general, con síntomas y signos respiratorios como
los que presentó la paciente. Hasta en el 85 % de los enfermos pueden
desarrollar fiebre, pero aproximadamente el 66 % de los casos manifiestan
dolencias pulmonares como dolor pleurítico (22 %), tos (19 %) y disnea (15 %).4
Es
frecuente, además, detectar alteraciones relacionadas con los focos periféricos
de infección (24 %) y las causadas por el shock (19 %). Las fuentes de
infección incluyen: piel y tejidos blandos (44 %), endocarditis infecciosa (27
%) y trombosis venosa profunda periférica infectada (17 %). Por tal razón, no
es causal los signos de sepsis y disfunción orgánica presentes en nuestra
paciente y las manifestaciones cutáneas de piodermitis por Staphylococcus aureus detectadas en ella. 4
La
ausencia de enfermedad valvular previa y de vegetaciones en válvulas cardiacas
en el ecocardiograma descartó el diagnóstico de endocarditis, sin embargo la
literatura reciente llama la atención sobre esta entidad como causa de ESP. 5 Históricamente, el síndrome de Lemierre, la
tromboflebitis séptica posparto y la endocarditis infecciosa derecha en
consumidores de drogas endovenosas se han considerado como los estados clínicos
más comúnmente asociados al ESP. En las últimas décadas se han experimentado
cambios en la epidemiología, y la infección de dispositivos vasculares y las
tromboflebitis sépticas secundarias a la infección de tejidos blandos o de
huesos de las extremidades tienen mayor importancia. 4
Existen
publicaciones que demuestran la presencia de ESP como complicación de absceso
hepático enfisematoso, 6 de la infección del aparato urinario, 7 de abscesos renales, 8 de infecciones odontogénicas y de cabeza y cuello y de otras enfermedades. 9
Los
patógenos más comunes detectados en el curso del ESP son las especies de
estafilococos y fusobacterium. En los cultivos es
frecuente encontrar crecimiento de Staphylococcus aureus meticillin resistente y
sensible y Candida albicans. En pacientes con
enfermedad periodontal se ha aislado especies de Veillonella;
bacteria anaerobia considerada flora no
patógena. 1,3,4,10 De ahí el valor otorgado a la bacteriemia de
muestra paciente para sospechar complicación pulmonar y proceder a los estudios
de imagen.
En
la radiografía de tórax es frecuente encontrar opacidad en los lóbulos
pulmonares inferiores, nódulos cavitarios o
infiltrados pulmonares bilaterales no específicos, mientras que en
El tratamiento de la paciente se basó en los principios comúnmente aceptados para el ESP que son la rápida administración de antimicrobianos empíricos, la detección y eliminación de dispositivos potencialmente infectados y el drenaje quirúrgico de las colecciones purulentas. 4 El uso de anticoagulación es la piedra angular del tratamiento de la trombosis venosa profunda, pero en el caso de tromboflebitis séptica es controversial. 4 En nuestra paciente valoramos el empleo del linezolid, por la bacteriemia a Staphylococcus aureus resistente a vancomicina y por considerarse un novel y efectivo agente antimicrobiano para el tratamiento del ESP, 11 aunque existen otros como la daptomicina, el ceftaroline, la tigeciclina y la telavancina que son de utilidad en el tratamiento de infecciones grampositivas en pacientes críticos. 12
CONCLUSIONES
En
conclusión, la presencia de antecedentes de bacteriemia a Staphylococcus aureus, y de fiebre y manifestaciones respiratorias,
junto a las lesiones cavitarias en la tomografía
axial computadorizada de pulmón contribuyeron al diagnóstico de embolismo
séptico pulmonar en la paciente presentada y pueden ser indicativas en enfermos
con factores de riesgo de la enfermedad.
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Recibido: 5 de febrero del 2015.
Aprobado: 28 de febrero del 2015.
| Lic. Michel Ortiz Ortiz. Web Master, Especialista Ciencias Informáticas | Infomed - Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, Ministerio de Salud Pública | Calle Céspedes # 109 entre Saco y Figueredo, Bayamo Granma, CP: 85 100, Cuba | Teléfs.: (023) 42 4464- 42 6057, Horario de atención | Los contenidos que se encuentran en Infomed están dirigidos fundamentalmente a profesionales de la salud. La información que suministramos no debe ser utilizada, bajo ninguna circunstancia, como base para realizar diagnósticos médicos, procedimientos clínicos, quirúrgicos o análisis de laboratorio, ni para la prescripción de tratamientos o medicamentos, sin previa orientación médica. |
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