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RPNS-1853
Multimed 2015; 19(2)
Abril-Junio
Factores deriesgo en pacientes conCncer de Rin.
Risk Factors in Patients with Kidney Cancer.
Manuel L Sánchez Iturriaga; 1 Rafael S. Martínez Labrada; 2 Juan C. Rivero Moreno; 3 Yusvanis
Romero Castillo; 4 Rafael Vega Vargas.5
1.
Especialista de Primer Grado en Urología. Asistente. Hospital
Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma. E-mail: msiturriaga@grannet.grm.sld.cu
2.
Especialista de Primer Grado
en Urología. Hospital Universitario
“Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma.
3.
Especialista de Primer Grado
en Urología. Hospital Universitario
“Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma.
4.
Especialista en Medicina General Integral. Residente
de 4to Año de Urología. Hospital
Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma.
5.
Especialista en Medicina General Integral. Residente
de 4to Año de Urología. Hospital
Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”. Bayamo. Granma.
RESUMEN
Introducción: el adenocarcinoma renal descrito por Koing y conocido
como tumor de Grawitz representa aproximadamente el 3 % de todas las neoplasias
malignas en el ser humano y la proporción masculina femenina de 2.1 resulta más frecuente en la zona
urbana y la mayoría de los pacientes afectados se encuentran entre los 50 y 70
años a nivel internacional.
Objetivo: identificar
la influencia de determinados factores de riesgo en la aparición de esta
enfermedad.
Método: se
realizó un estudio descriptivo y retroprospectivo donde se analizó el
tratamiento quirúrgico del cáncer de riñón en el Hospital Provincial
Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”, desde Enero de 2008 a Enero 2013, distribuyendo
los pacientes por edad y sexo, síntomas encontrados, tratamiento realizado,
metástasis y tiempo de sobrevida.
Resultados: se
determinó que dicho cáncer fue más frecuente en el sexo femenino entre 50 y 59 años. El síntoma predomínate
fue el dolor lumbar y hematuria. Las metástasis más frecuentes fueron en Hígado
y partes blandas. Los fallecidos fueron de 4 pacientes, 3 mujeres y un hombre.
Conclusiones: el proceder terapéutico utilizado con mayor
frecuencia fue la nefrectomía radical; la infección urinaria predomino como
complicación. Resultó el carcinoma de células claras el tipo histológico que
prevaleció. La supervivencia fue mayor
en el sexo masculino. El tumor renal derecho predomino sobre el izquierdo.
Descriptores DeCS: NEOPLASIAS RENALES/epidemiología.
ABSTRACT
Introduction: renal adenocarcinoma
described by Koing and known as Grawitz tumor represents approximately 3% of
all malignant neoplasias in human beings and the female – male ratio of 2.1 is
more frequent in the urban area and the most affected patients are between 50
and 70 years internationally.
Objective: to identify the influence
of certain risk factors in the onset of the disease.
Method: it was performed a retro
descriptive and prospective study where it was analyzed the surgical treatment
of kidney cancer in the University Province Hospital "Carlos Manuel de
Céspedes", since January 2008 to January 2013, distributing the patients
according to age and sex, symptoms, treatment, metastasis and survival time.
Results: it was found that the
cancer was more frequent in women between 50 and 59 years. The prevailing
symptoms were lumbar pain and hematuria. The most frequent metastases were in
the liver and in soft parts. The deceased were 4 patients: 3 women and a man.
Conclusions: the mostly used therapeutic
procedure was the radical nephrectomy; the urinary infection prevailed as a
complication. The clear cell carcinoma was the histological type that
prevailed. Survival was greater in males. The right renal tumor prevailed on
the left tumor.
Subject heading: KIDNEY
NEOPLASMS/epidemiology.
INTRODUCCIÓN
El adenocarcinoma renal
descrito por Koing (1826) y conocido como tumor de Grawitz (1883) representa
aproximadamente el 3 % de todas las neoplasias malignas en el ser humano y la
proporción masculina femenina de 2.1
resulta más frecuente en la zona urbana y la mayoría de los pacientes afectados
se encuentran entre los 50 y 70 años a nivel internacional.1
Se ha reportado mayor
incidencia del carcinoma renal en individuos renal poliquística
(autosomico-dominante). Numerosos factores ambientales, humorales, celulares y
genéticos parecen desempeñar una función importante en la génesis de este
tumor.2 Recientemente han surgido numerosas evidencias respecto a la
presencia de niveles altos de factores del crecimiento y anomalías cromosómicas
en los pacientes con cáncer del riñón.3 Clínicamente la triada
clásica del hipernefroma (dolor lumbar,
hematuria, masa palpable en flanco) solo se presenta en el 19 % de los casos y
su cuadro clínico muy florido le han ganado el nombre de gran simulador en la
clínica tradicional.3,4
El carcinoma de células
renales, representa aproximadamente el 2-3% de todos los tumores malignos renales, siendo el tercer tumor
urológico más prevalente.
Su crecimiento y
manifestaciones clínicas son caprichosos, con una gran capacidad de dar
metástasis, presentando un 30 % de los pacientes con metástasis en el momento
del diagnóstico y considerándose que un 50 % son portadores de micrometàstasis
que se manifiestan clìnicamentente tras la nefrectomía radical. Estos pacientes
son considerados portadores de adenocarcinoma renal diseminado.3,4
Los tumores renales que se
diseminan directamente por afectación de superficie peritoneal, no tienen
tendencia a producir mucha fibrosis
cuando invaden segmentos intestinales, pero superficies peritoneales por
tumores pueden inducir como ya se comentó anteriormente el desarrollo de la
ascitis. Las células malignas típicamente se depositan en los pliegues
peritoneales donde la ascitis remansa. Los cuatros sitios más comunes de
depósito de ascitis y subsecuente fijación y crecimiento de metástasis
mesentéricas en orden decreciente de frecuencia son: el fondo del saco de
Douglas, el mesenterio cerca de la unión ileocecal, el mesocolon sigmoides y la
gotiera paracólica derecha. El líquido ascítico, se deposita en estas
localizaciones por varios mecanismos de compartimentación de la cavidad peritoneal, la acción de la
gravedad y variaciones de la presión abdominal.5
Esta enfermedad es la causa
del 10 % de las insuficiencias renales crónicas terminales en pacientes
con tratamiento dialítico. La prevalencia citada en la literatura es de 1 por
1000 habitantes y cada descendiente de un sujeto afecto tiene 50 % de
probabilidad teórica de heredar la enfermedad.
El cáncer de riñón no es una sola enfermedad, lo componen distintas entidades con comportamiento biológico, morfología y base molecular diferentes. Hay un número creciente de genes que están asociados con un mayor riesgo de cáncer de riñón. Algunos de estos síndromes hereditarios se han descrito muy recientemente y la prevalencia real no se sabe con certeza, se cree que al menos el 5% de los carcinomas renales tiene base hereditaria. La identificación de un síndrome genético en una familia puede ayudar a desarrollar un plan de cribado del cáncer y, en algunos casos, a determinar el mejor tratamiento. Los síndromes familiares asociados con distintos tipos de cáncer renal incluyen los siguientes: Von Hippel-Lindau (VHL): carcinoma renal de células claras bilateral y multifocal. Las personas con síndrome de VHL están también en situación de riesgo para hemangioblastoma del SNC, angioma de retina, feocromocitoma, y tumores del saco endolinfático. Cáncer papilar renal hereditario (HPRC): carcinoma papilar bilateral y multifocal tipo 1.Leiomiomatosis hereditaria y cáncer de células renales (HLRCC): tumores renales solitarios tipo carcinoma papilar tipo 2. Los individuos con HLRCC pueden presentar leiomiomas cutáneos múltiples y/o uterinos con inicio temprano y agresivo. Birt-Hogg-Dubé: Los tumores renales suelen ser multifocales y bilaterales. Incluyen: Oncocitoma, carcinoma cromófobo, tumor híbrido oncocítico, y una minoría carcinoma de células claras renales. Se asocia a fibrofoliculomas cutáneos. Esclerosis tuberosa: asociada a angiomiolipoma.6 La cirugía es usada en el tratamiento de la enfermedad metastásica por dos razones. La primera es controlar el síntoma; puede reducir el dolor y beneficiar a los pacientes que experimentan síndromes paraneoplásicos, y la segunda razón es con la intención de resecar toda la lesión posible antes de iniciar la terapia sistémica. Los resultados confirmaron que después de un promedio de cinco años, la muerte de personas que tuvieron una Nefrectomía Parcial era del 25 % en comparación con el 42 % de quienes tuvieron la Nefrectomía Radical. Los pacientes más jóvenes o de condiciones médicas pre existentes tuvieron un mayor beneficio de esta extirpación de tumor. En nuestro país los tumores renales tienen un comportamiento muy similar al resto de los países del mundo predominando en el sexo masculino sobre el femenino proporción 3 casos del sexo masculinos por cada caso del sexo femenino, y más común en la población urbana, en la mayoría de los casos entre los 50 y 70 años.6 En nuestra provincia guarda relación con la procedencia no así con el sexo. Por todo lo antes expuesto Identificar la influencia de determinados factores de riesgo en la aparición de esta enfermedad.
Se realizó un estudio
descriptivo y retroprospectivo para determinar el comportamiento de los
pacientes operados y diagnosticados con cáncer de riñón en el Servicio de
Urología del Hospital Provincial Universitario “Carlos Manuel de Céspedes”, en
el período comprendido desde Enero 2008 a Enero 2013, el universo lo
constituyeron los pacientes ingresados con el diagnóstico de cáncer de riñón, y
la muestra los operados, confirmados anatomopatológicamente, en el período
anteriormente descrito, constituyendo esto el criterio de inclusión, excluyéndose
los que no se confirmaron histológicamente.
Se obtuvo de cada paciente
la edad y sexo. La edad de los mismos se agrupó en las siguientes clases:
20 a 29 años, 30 a 39 años, 40 a 49 años, 50 a 59 años , 60 a 69 años y 70
a 79 años, los síntomas fueron aportados por los pacientes,. las metástasis se
reportaron y diagnosticaron con los estudios realizados La sobrevida fue
evaluada en estos pacientes por seguimiento hasta su muerte. El método
estadístico utilizado fue la estadística descriptiva; se usaron estadígrafos de
posición como media, mediana y moda; estadígrafos de dispersión como desviación
standard, y para expresar los resultados gráficos de tablas. Para el análisis de la supervivencia
se usó un método estadístico no paramétrico (estadística inferencial), la curva
de Kaplan Meier, se determinó en proporciones la probabilidad de supervivencia
de estos pacientes en el tiempo, usando como medida de este los meses de
sobrevida.
RESULTADOS
En la tabla 1, se muestra
según grupos de edades, que la edad juega un papel importante en el
comportamiento y aparición del tumor del riñón siendo la etapa más afectada a partir de la quinta década de la vida, es
un factor que influye significativamente en el riesgo de padecer la enfermedad.
Los grupos etarios más
afectados fueron entre 50 y 79 años, lo que nos habla a favor de que estos
tumores malignos ha decrecido en su edad de aparición, por lo tanto su
agresividad es mayor.
Tabla 1.
Pacientes con tumores de Riñón según Grupos de edades. Hospital Carlos Manuel
de Céspedes. Enero 2009 a enero 2014.
Grupo de
edades
|
No.
|
%
|
20-29
|
2
|
5,1
|
30-39
|
0
|
0
|
40-49
|
3
|
7,7
|
50-59
|
14
|
35,9
|
60-69
|
7
|
17,9
|
70-79
|
13
|
33,3
|
TOTAL
|
39
|
100
|
La tabla 2, representa a los pacientes
con tumores de riñón según sexo, siendo la de mayor incidencia el sexo
femenino, con un total de 23 pacientes, y 16 pacientes del sexo masculino, con
una media de 1.4 a 0.6.
Tabla 2. Pacientes con tumores de Riñón según sexo. Hospital Carlos Manuel de
Céspedes. Enero 2009 a enero 2014.
SEXO
|
No. DE CASOS
|
%
|
Femenino
|
23
|
58,9
|
Masculino
|
16
|
41,03
|
Total
|
39
|
100
|
En la tabla 3 donde
buscamos los síntomas y signos más frecuentes que acompañan la enfermedad sabiendo aun que las mayorías de los casos
según otros estudios se diagnostican incidentalmente,
nos demuestra que el dolor en flanco, hematuria, la astenia y el riñón
palpable es el cuadro predominante en
dicha patología según el estudio.
Tabla 3. Pacientes con tumores de Riñón según síntomas y signos. Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Enero 2009 a enero 2014.
SINTOMATOLOGIA
|
NUMERO
|
%
|
Dolor Lumbar gravativo
|
26
|
66,6
|
Hematuria
|
21
|
53,8
|
Disuria
|
6
|
15,3
|
Vómitos
|
7
|
17,9
|
Fiebre
|
3
|
7,6
|
Cólico Nefrítico
|
4
|
10,2
|
Astenia
|
16
|
41,0
|
Riñón palpable
|
20
|
51,2
|
La tabla 4, muestra un
predominio de la aparición de metástasis hepática.
Tabla 4.
Pacientes con tumores de Riñón según tipos de metástasis. Hospital Carlos
Manuel de Céspedes. Enero 2009 a enero 2014.
Metástasis
|
No.
|
%
|
Metástasis Pulmonar
|
2
|
18,1
|
Metástasis partes blandas
|
4
|
36,
|
Metástasis Hepática
|
4
|
36,4
|
Metástasis Ósea
|
1
|
9,1
|
Total
|
11
|
100
|
En la tabla 5, se muestra las posibles conductas
tomadas antes un tumor de riñón siendo la nefrectomía radical la más tomada en
este estudio.
Tabla 5. Pacientes con tumores de Riñón según manejo terapéutico. Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Enero 2009 a enero 2014.
CONDUCTA SEGUIDA
|
No.
|
%
|
Nefrectomía radical.
|
36
|
92,3
|
Nefrectomía radical con esplenectomía
|
3
|
7,7
|
Quimioterapia + Radioterapia
|
3
|
7,7
|
Quimioterapia
|
17
|
43,6
|
La tabla 6 representa, la supervivencia
según el sexo en el estudio realizado demostrando un predominio de fallecidos
del sexo femenino sobre el masculino 3-1 para un 7,6%.
El estudio muestra, que el riesgo de desarrollar la
enfermedad es más alto para las mujeres que para los hombres y que
fallecen más las mujeres que los
hombres.
Tabla 6.
Pacientes con tumores de Riñón según supervivencia a los 5 años y sexo.
Hospital Carlos Manuel de Céspedes. Enero 2009 a enero 2014.
Sexo
|
Total
|
Vivos
|
Fallecidos
|
||
#
|
%
|
#
|
%
|
||
Femenino
|
23
|
20
|
87
|
3
|
13
|
Masculino
|
16
|
15
|
93,8
|
1
|
6,2
|
El amplio conocimiento del comportamiento y factores que influyen en la misma,
permite a los sistemas sanitarios elaborar estrategias en aras de mejorar
índices de calidad y cantidad de vida además de fortalecer la atención médica y
lograr la reducción de la incidencia de muchas noxas.
El
propósito fundamental de la detección de los factores es identificar a aquellas
personas que puedan padecer con mayor probabilidad un tumor de riñón. Ello
ofrece la posibilidad en algunos casos de modificarlos para prevenir la
aparición de la enfermedad.
Saber
identificar el riesgo de ocurrencia de una enfermedad es una de las habilidades
que refleja la competencia profesional del médico y es a la vez altamente
apreciada por pacientes y familiares. La cuestión no sería compleja si en ello
interviniera solamente la naturaleza de la enfermedad específica, y no otros
factores pueden estar relacionados.
Las
personas con cáncer de riñón tienden a
ser personas de edad avanzada que pudieran tener otras graves afecciones de
salud. Esto significa que el porcentaje de personas que sobreviven al tumor de
riñón en sí es probablemente menor. Los resultados de esta serie coinciden con
la bibliografía revisada y esto está íntimamente relacionado con que este tipo de cáncer suele ser más frecuente
entre aquellas personas que rondan los cincuenta años o con más edad por los
cambios anatomofisiologicos que sufren los riñones a esta edad. Aunque esto no
significa que no pueda aparecer en personas
jóvenes. En la actualidad ya el cáncer de riñón no tiene edad exacta de aparición y cada día se hace más frecuente entre
los jóvenes y esto se debe fundamentalmente a los modos y estilos de vida poco
saludable que tienen las personas, así como la contaminación ambiental y la
utilización de productos químicos para la producción de alimentos y la cantidad
de alimentos chatarras que se consumen en el mundo entero fundamentalmente en
países desarrollados señala Moskvina
LV, Andreva L, Malkov PG 7en su estudio.
El
adenocarcinoma renal supera el 3 % de los tumores del adulto y es responsable
del 2 % de las muertes por cáncer. El ADCR representa del 80 al 90 % de todas
las neoplasias primarias del riñón. Su incidencia aumenta con la edad con un
pico máximo alrededor de los 60 años con mayor incidencia a partir de quinta
década de la vida, como se observó en este estudio. Afecta de dos a tres veces
más al sexo masculino, aunque hay autores que lo sitúan cuatro veces más
frecuente,8 pero otros lo señalan con relación entre hombres y
mujeres de 1.3:1,12 existen investigaciones donde la frecuencia de afectación
es similar a la de hombres y mujeres.9
En un
estudio realizado por Medina López R, et al 10 y otro por Díaz
Placencia, et al 11 se pudo apreciar que además de los factores
antes señalados como causas mayormente reportadas, existen otros factores de
riesgo que posiblemente tienen que ver con la ocupación, las cuales se
relacionan con sustancias nocivas que pueden afectar el riñón como por ejemplo
el cadmio, asbestos, derivados del petróleo, productos forestales, plomo,
trabajadores de imprenta, de textilería, carbón, del cemento y operarios de
equipos pesados. En este trabajo no se encontraron enfermos expuestos a
sustancias tóxicas al riñón. Díaz Placencia J 11 señalan que
la enfermedad quística renal y la enfermad de Von Hippel Lindau pueden ser
factores predisponentes del ADCR, lo cual no fue reportado en este trabajo.
La mayor
parte de nuestros enfermos procedían del área urbana en el 56,41 %, en estudios
señalados por Díaz Placencia J et al.11 también el urbanismo
predominaba con un 73,25 de su muestra. En la actualidad, gracias al desarrollo de las USG y la TC, el
diagnóstico incidental se ha incrementado desde un 15 % hasta situarse próximo
al 73 %. Algunos autores 5 señalan en sus casuísticas el 41 % y el
20 % respectivamente, proporción de gran importancia en relación con otras
series como la de Medina López et al10. No existen síntomas precisos
y no es raro descubrir un ADCR de manera accidental durante una intervención
realizada por otras causas.
Díaz
Plasencia et al 11 reportan que los motivos más frecuentes de
ingreso en su serie fueron la lumbalgia o dolor gravativo y la hematuria en un
70.90 % y un 61.30 % respectivamente, mientras en nuestro estudio se reportó en
el 66,61 % y 53,8% similares resultados reportan otros autores, 6 las manifestaciones urinarias y síntomas generales se señalan como otras
causas de ingreso.
La
hematuria es el signo esencial, pero tardío, puede presentarse en el 60 % de
los enfermos, nosotros lo reportamos en el 53.8 % y Díaz Plasencia 11 la señala en el 61.70 %, mientras que el dolor renal agudo o a tipo cólico fue señalado en este trabajo en el 10.2 % y
fue reportado por este autor en el 54.8 %. La fiebre fue encontrada en el
presente estudio en el 7.6 %, otras series 4,5 la presentan entre el 12.9 y el
40 %, su frecuencia varía según las estadísticas entre el 17 y 56 %, constituye
el único síntoma en el 20 % de los pacientes y en el 3 % el primer síntoma; en
este trabajo se reportó en 3 de los 36 pacientes operados que debutaron por
fiebre de origen desconocido y a través del estudio de los mismos fueron
diagnosticados.
Según la
clasificación de Glenn JF,2 se encontró predominio en nuestro
estudio del carcinoma de células claras en un 41,02 %, no muy parecido a los
resultados de Medina López,10 el cual lo reporta en el 88.79,
sin embargo, Díaz Placencia y Mc
Laughlin,11,12 lo encuentra en el 100 % de sus
pacientes, al igual que Pérez Arbel J, et al. 13
El riñón
derecho en nuestra serie fue el más afectado en el 64,10% para un total de 25
paciente, Díaz Plasencia, 11 señala al riñón izquierdo en el 51.6 %
y al derecho en el 45. 2 % y bilateral en el 3 ó 4 % de los enfermos. Otros
autores señalan igual proporción para el riñón derecho e izquierdo. La TC es un
método idóneo para el diagnóstico de estos procesos como fue demostrado en este
trabajo, ya que ofreció una rentabilidad del 100 %, aunque de una
potencialidad diferente, según algunos autores a la angiografía. La TC es
especialmente útil en los controles postoperatorios para evidenciar la recidiva
local, la afectación linfática retroperitoneal y metastásica a distancia.5,6,14
El otro
examen de importancia en nuestro trabajo fue la USG, el cual demostró
importancia al informar el tumor u orientar el diagnóstico en el 100 %, otros
autores14 la reportan en 87.5 % y en el 75 %. La urografía excretora
es el primer examen que permite evidenciar la presencia de una masa ocupante de
espacio, sus resultados oscilan entre el 87 % y el 80 % de los enfermos, en
nuestra investigación fue positiva en el 76,92 %.
Se
considera a la nefrectomía radical el tratamiento de elección en los pacientes
con ADCR no metastásicos.
Las complicaciones más reportadas en nuestra serie fueron las infecciones urinarias (30%), sepsis de heridas quirúrgicas (20%), Sangramiento posoperatorio (20%), las cuales han sido reportadas por otros autores. 111,14 en mayor o menor cuantía.
CONCLUSIONES
El grupo de edades más afectado fue entre los 50 a 59 años. Predomino el sexo femenino y los
fumadores enfermaron con mayor
frecuencia. Los pacientes de piel blanca y procedencia urbana fueron los que
prevalecieron. El dolor lumbar constituyó el síntoma más frecuente y las
metástasis en partes blandas y hepáticas predominaron sobre las demás. El proceder terapéutico utilizado con mayor
frecuencia fue la nefrectomía radical; la infección urinaria predomino como
complicación. La supervivencia fue mayor en el sexo masculino. El tumor
renal derecho predomino sobre el izquierdo.
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Recibido: 4 de febrero del
2015.
Aprobado: 28 de febrero del 2014.
| Lic. Michel Ortiz Ortiz. Web Master, Especialista Ciencias Informáticas | Infomed - Centro Provincial de Información de Ciencias Médicas, Ministerio de Salud Pública | Calle Céspedes # 109 entre Saco y Figueredo, Bayamo Granma, CP: 85 100, Cuba | Teléfs.: (023) 42 4464- 42 6057, Horario de atención | Los contenidos que se encuentran en Infomed están dirigidos fundamentalmente a profesionales de la salud. La información que suministramos no debe ser utilizada, bajo ninguna circunstancia, como base para realizar diagnósticos médicos, procedimientos clínicos, quirúrgicos o análisis de laboratorio, ni para la prescripción de tratamientos o medicamentos, sin previa orientación médica. |
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