Cuadro interno de la enfermedad. Valoraciones en la práctica clínica

Multimed 2012; 16(2)
Abril-Junio

ARTÍCULO ORIGINAL

 

Cuadro interno de la enfermedad. Valoraciones en la práctica clínica

 

Internal profile of the disease. Assessments in the clinical practice

 

 

MsC. Med. Bioenerg.Rita González Sábado, MsC. Long Satisfact.Alberto Martínez Cárdenas.

Universidad de Ciencias Médicas. Manzanillo. Granma,Cuba.

 

 

RESUMEN

El presente trabajo pretende llamar la atención de los profesionales del sector salud sobre la utilidad de la categoría cuadro interno de la enfermedad que incluye el abordaje de algunos aspectos psicosociales necesarios en la valoración integral de cualquier paciente, tomando como referentes los aportes de Alexander Románovich Lúria (16 de julio de 1902 - 1977 neuropsicólogo y médico ruso), lo cual mantiene su vigencia en la medicina contemporánea.

Descriptores DeCS: PACIENTES/psicología; ENFERMEDAD/psicología.   

 

ABSTRACT

The present work aims to call the attention of health professionals about the usefulness of the internal profile of the disease which includes the approach of some necessary psychosocial aspects in the comprehensive assessment of any patient, taking the contributions from Alexander Romanovich Lúria (July 16 1902-1977, neuro-psychologist and Russian doctor), which maintains its validity in contemporary medicine.

Subject heading: PATIENTS/psychology; DISEASE/psychology.   

 

 

INTRODUCCIÓN

En el estudio de cualquier patología somática se hace necesario conocer las particularidades psicológicas del enfermo, estudiar el cuadro interno de la enfermedad y la repercusión que tiene para el restablecimiento o empeoramiento del paciente y la propia calidad de la relación médico/paciente son elementos claves en el manejo, tratamiento y recuperación de todo paciente.

El estudio del cuadro interno de la enfermedad constituye una de las líneas de investigación de mayores perspectivas de desarrollo en la aplicación de los conocimientos psicológicos a la clínica de las enfermedades internas. Constituye un capítulo avanzado de la investigación en Patopsicología contemporánea (disciplina que estudia los trastornos psíquicos como alteraciones de la actividad psíquica, realizando una caracterización psicológica de los mecanismos de formación de las alteraciones de los procesos y propiedades de la personalidad, apoyada en el método psicológico experimental) y una expresión de la creciente introducción de la Patopsicología en el diagnóstico y psicocorrección de enfermos de diversas patologías, procedentes por lo regular de instituciones clínico-quirúrgicas. La necesidad del estudio del cuadro interno de la enfermedad fue planteada por A.R.Luria desde 1944 y ha sido subrayada reiteradamente por psicólogos y médicos de diversas latitudes. 1

Es importante resaltar que el creciente desarrollo de la Medicina Familiar y comunitaria ha exigido de un enfoque más integral del paciente enfermo o con riesgos, teniendo en su evaluación la imperiosa necesidad de considerar su entorno familiar y comunitario, por tanto desde el nivel de Atención Primaria de Salud se hace necesario también el adiestramiento de los profesionales que allí laboran especialmente el médico de la familia, siendo imprescindible para su actuar en las acciones de promoción y prevención el conocimiento del cuadro interno de la enfermedad, lo que permite valorar al paciente como un todo, partiendo de la hipótesis como se conoce …qué el estado de salud de la población « y por ende, el estado de salud individual « está influido por múltiples factores no siempre relacionados de forma directa con elementos puramente biológicos de la enfermedad.

Este hecho cobra una trascendencia especial en la peculiar relación que se establece entre el médico de la familia y su población, pues este convive con la comunidad que atiende y por esa razón, debe ser un exponente cabal de las normas y valores morales en su vida en general. Al comienzo de este siglo Orlesr citaba a Galeno diciendo: «Cura mejor quien tiene la confianza de la gente», 2 palabras sabias que tienen interpretación inmediata al ser leídas.

La presente comunicación tiene como objetivo fundamental exponer los antecedentes y concepciones básicas del tema abordado y los resultados de algunas investigaciones concretas conducidas por psicólogos cubanos que caracterizan el cuadro interno de pacientes con enfermedades crónicas. Pretende además resaltar la significación teórica y práctica del trabajo en esta dirección, enumerando problemas actuales de las ciencias médicas y psicológicas en cuya solución resulta necesario trabajar.

 

DESARROLLO

La relación médico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnológicos, tan importante para la práctica médica y tan imprescindible en la formación integral del médico, como siempre; o un poco más si cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha relación, tanto por la utilización hipertrófica de las medidas técnicas, como por la masificación asociada con las tendencias socializadoras y preventivas, que la Medicina ha experimentado en los últimos años.

Dentro de las relaciones humanas, la relación médico-paciente es una de las más complejas e intensas, ya que tanto paciente como médico dependen mutuamente del saber del otro, de su deseo de sanar y de su compromiso en el proceso terapéutico. Es una interacción entre personas que tiene su origen en el quehacer clínico y constituye el núcleo fundamental de la medicina. 3

Este vínculo ha sido conceptualizado desde el punto de vista legal como un contrato, generalmente no escrito, sustentado entre personas autónomas, que son libres de iniciar o romper esta relación en la medida en que el paciente no sea abandonado. Sin embargo, hay que entender que esta relación, más que legal se basa en la ética y en la deontología, y que uno de los nexos más antiguos que han existido es entre la filosofía y la medicina.

Por tanto en el intercambio de esta especial relación (médico/ paciente) hay que valorarlo con un enfoque sistémico, viendo de manera integral y holística esta relación, de interpretar que en cualquier escenario (ya sea la consulta, cuerpo de guardia, la sala, el CMF, el hogar) tienen lugar intereses, motivaciones, actitudes de ambas partes, del médico y del paciente y hay que además considerar los factores individuales (edad, sexo, ocupación, estado civil, rasgos del carácter, jerarquía de motivos, características personológicas) y psicosociales (funcionamiento familiar, condiciones de vida, costumbres, prejuicios) que entran en interacción y juegan su papel según el tratamiento oportuno que le demos. 3

La clínica se refiere al estudio de los enfermos, no al estudio de la enfermedad. La enfermedad es una abstracción conceptual derivada del estudio de muchos pacientes en los cuales se descubrieron regularidades y similitudes en el orden semiológico, clínico, evolutivo y pronóstico que permitieron conocer e identificar un proceso morboso, que era el mismo para cada paciente, aun cuando en cada enfermo pudo tener una expresión clínica diferente. 4 En la Grecia antigua ya Hipócrates insinuó el principio de que «existen enfermos y no enfermedades»; una misma afección puede presentarse con síntomas distintos en dos personas diferentes y también una misma afección requiere conductas diferentes en personas diferentes, de acuerdo al cúmulo de factores que interactúan de tipo personal, familiar, socioambiental. 5

Si reconocemos que cada enfermo, cada ser humano, es igual, pero sobre todo diferente a los demás; si ésta observación nos permite constatar una contradicción dialéctica de lo que es similar pero a la vez distinto, si la práctica médica cada día nos ha evidenciado que cada persona, cada ser humano es único y no ha existido ni existirá otro igual, que pertenecen a un mismo género, pero tienen una constitución genética diferente, con historia de vida y actividad psíquica, social, económica y cultural disímiles, podemos afirmar que la expresividad clínica y evolutiva de las enfermedades va a ser, o puede ser, diferente para cada enfermo, aun teniendo la misma afección; se trata en cada caso de un experimento nuevo de la naturaleza. 6

Es sabido que el progreso científico - técnico y su influencia cada vez más creciente en la medicina moderna ha traído una alta especialización de los médicos y un perfeccionamiento tecnológico de los medios diagnósticos y terapéuticos. La efectividad de los modernos tratamientos de muchas enfermedades han aumentado los plazos de supervivencia de un gran número de pacientes. A su vez todo esto tiene un aspecto negativo, porque con frecuencia la atención del médico está concentrada en las manifestaciones de la propia enfermedad; sin embargo, las particularidades de la reacción del organismo como un todo y más aún, las peculiaridades de la personalidad del enfermo se valoran insuficientemente. 7

Pudiendo entonces estar en condiciones de abordar ¿qué es el cuadro interno de la enfermedad y por qué resulta tan importante que todo profesional de la salud lo tenga en consideración? especialmente el médico, lo que le permitirá tener una visión integradora de su paciente y no tener un pensamiento científico centrado en la enfermedad al margen de la interpretación que está haciendo el paciente del proceso que está enfrentando.

Para Luria el cuadro interno de la enfermedad «...incluye todo aquello que experimenta subjetivamente el enfermo, toda la masa de sensaciones, no sólo las morbidas localizadas, sino su disposición general, su autoobservación, sus representaciones sobre la enfermedad, sobre sus causas, todo aquello que para el enfermo esté relacionado con sus visita al médico, todo aquél mundo interno del enfermo y que consiste en combinaciones extremadamente complejas de su percepción y sensaciones, de emociones, afectos, conflictos, vivencias psíquicas y traumas...» (A.R. Luria, 1982). 8

«Cuadro interno de la enfermedad» o «cuadro autoplástico de la enfermedad» constituye en esencia la percepción subjetiva que el paciente tiene de su trastorno y debe ocupar un lugar destacado en el enfoque psicológico que haga el médico de su paciente. 9

El «cuadro interno de la enfermedad» está condicionado por cuatro grandes grupos de factores.

Factores dependientes del carácter de la enfermedad: Si es aguda o crónica, el tipo de ayuda que requiere (tratamiento ambulatorio u hospitalario, clínico o quirúrgico), la presencia o no de dolor, la intensidad de este, etc.

Factores dependientes de las circunstancias en las que transcurre la enfermedad:

a) El grado de preocupación e inseguridad del paciente, que puede acompañar al desarrollo de la enfermedad y que suele ser una consecuencia de esta, en relación con el trabajo, la familia, el médico que lo atiende, etc. En las condiciones de nuestra sociedad socialista algunas de estas preocupaciones carecen de fundamento objetivo, como por ejemplo, el temor a perder el puesto de trabajo.

b) El medio donde se encuentra el paciente durante el desarrollo de su enfermedad, en un lugar armonioso o por el contrario problemático, en su patria o lejos de ella , en un medio hospitalario abierto o cerrado, etc.

c) Las consecuencias de la enfermedad, supuestas o reales, que el paciente considera que tendrá.

Personalidad premórbida. Es el tipo de personalidad que posee el paciente al inicio de su padecimiento. En este aspecto tiene importancia de primer orden los elementos siguientes:

a) La edad, ya que en la infancia ocupa en primer lugar el aspecto emocional, la reacción instintiva inmediata ante la enfermedad y la situación creada alrededor de ella; el dolor, el temor al dolor y a lo desconocido, la ansiedad de los padres, las limitaciones a la libertad de desplazamiento. En la vejez adquiere gran valor el temor a la soledad durante la enfermedad y el miedo a la muerte. El paciente geriátrico frecuentemente piensa en sus contemporáneos, amigos o familiares, que ya han fallecido, compara su enfermedad con la de ellos, y considera que tal vez «le ha llegado su turno». En la adultez ocupan un primer plano los trastornos propiamente ocasionados por la enfermedad (dolor, ansiedad, etc.), y sobre todo adquieren significado las posibles secuelas y limitaciones futuras.

b) El nivel general de susceptibilidad del paciente ante la realidad circundante, en particular ante las circunstancias desagradables, por ejemplo el dolor, el ruido y el cambio del régimen de vida, entre otras.

c) El tipo de reacción emocional, la cual está determinada por el temperamento del paciente.

d) El carácter y la escala de valores del enfermo, los cuales determinan el prisma a través del cual él evalúa, consciente o inconscientemente, el medio que lo rodea y su situación patológica.

e) El nivel de conocimientos médicos que se expresa en la correspondencia o no de la valoración del paciente acerca de su enfermedad, con la situación

 

 

Recibido: 9 de febrero de 2012.
Aprobado 2 de marzo de 2012.

 

 

Rita González Sábado.Universidad de Ciencias Médicas. Manzanillo. Granma, Cuba. riar@ucm.grm.sld.cu

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