Cardiopatía pediátrica y comorbilidad crónica. Estudio clínico-epidemiológico en el último bienio

Marcio Ulises Estrada Paneque; Julio César Guzmán Ricardo; Genco Marcio Estrada Vinajera; Caridad Rosa Vinajera Torres

Cardiopatía pediátrica y comorbilidad crónica. Estudio clínico-epidemiológico en el último bienio

ARTÍCULO ORIGINAL

Cardiopatía pediátrica y comorbilidad crónica. Estudio clínico-epidemiológico en el último bienio

Pediatric cardiopathy and chronic comorbility. Clinical epidemiological study in the last bienium

Dr. C. Marcio Ulises Estrada Paneque, ^I MsC. Julio César Guzmán Ricardo, ^I Esp. Neurofisiología. Genco Marcio Estrada Vinajera, ^II Dra. C. Caridad Rosa Vinajera Torres. ^III

^IHospital Pediátrico Docente Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma, Cuba.
^IIInstituto de Neurología y Neurocirugía. La Habana, Cuba.
^IIIUniversidad de Ciencias Médicas de Granma, Cuba.

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo para caracterizar la prevalencia y tipología de la comorbilidad crónica y/o pluripatología en los niños cardiópatas atendidos en la Red Cardiopediátrica de Manzanillo, Granma en el bienio 2010-2011. Se utilizaron procedimientos de triangulación metodológica para el análisis de algunos resultados. El universo de estudio estuvo constituido por 55 niños diagnosticados como cardiópatas en las salas de neonatología del Hospital Provincial Docente «Fe del Valle Ramos» y en los servicios de hospitalización y consulta externa del Hospital Pediátrico Docente Provincial «Hermanos Cordové». Los principales resultados obtenidos fueron: la prevalencia de CC al nacer fue de 4,38/1000 NV, con mayor frecuencia en el sexo masculino en el que predominaron las CCC aunque en la totalidad de cardiópatas fueron las CCS y las CNC las de mayor peso, siendo mayoritario el sexo femenino. La CIV, la CIA y la HTA fueron las predominantes en la casuística. La comorbilidad estuvo presente en el 41,8% de los pacientes y de ellos se consideraron 22 (40,0%) como NPP. La pluripatología estuvo presente en el 44,4% de los niños fallecidos. Se concluye proponiendo un constructo y un modelo que resumen las relaciones de comorbilidad y pluripatología en el niño cardiópata. Se recomienda la creación de grupos transdisciplinarios de atención al niño pluripatológico y la utilización del enfoque de riesgo en la dispensarización activa del niño cardiópata como componente de la integración de la Red Cardiopediátrica con los niveles primario y secundario de atención.

Descriptores DeCS: CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS/epidemiología; CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS/ ultrasonografía; ECOCARDIOGRAFÍA.

ABSTRACT

It was performed a prospective study in order to characterize the prevalence and typology of the chronic comorbility and/or pluripathology in the cardiopathic children assisted in the Cardiopediatric Net of Manzanillo, Granma in the bienium 2010-2011. There were used procedures of methodological triangulation for the analysis of some results. The universe of study was constituted by 55 children diagnosed as cardiopathic in the Neonatology Service of Fe del Ramo Valle Educational Province Hospital and in the services of hospitalization and external consult in the Pediatric Educational Province Hospital Hermanos Cordové in Manzanillo. The main results obtained were the following: the prevalence of CC at birth was about 4, 38/1000 BA, with greater frequency in males, pravailing the CCC although most of the cardiopathic were the CCS and the CNC were the ones with lower weight, prevailing the females. The CIV, CIA and HTA prevailed in the casuistic study. The comorbility was presented in 41, 8% of the patients and they were considered 22 (40, 0%) of them like NPP. The pluripathology was presented in 44, 4% of the dead children. To conclude it was proposed a construct and a model that summarize the relations of comorbility and pluripathology in the cardiopathic children. It was recommended the creation of transdisciplinary groups of pluripathologic children care and the use of the risk focus in the active dispensarization of the cardiopathic children as a component of the integration of the Cardiopediatric Net with the primary and secondary care levels.

Subject heading: HEART DEFECTS, ONGENITAL/epidemiology; HEART DEFECTS, CONGENITAL/ultrasonography; ECHOCARDIOGRAPHY.

INTRODUCCIÓN

La visibilidad y el diagnóstico de las enfermedades crónicas de la infancia (ECI) se ha incrementado en las últimas décadas: Dentro de ellas las cardiopatías pediátricas (CP), que desde siempre y hasta la actualidad han sido una de las preocupaciones más relevantes de la Pediatría, tiene ya otros horizontes diagnósticos. Aproximadamente entre un 5-10% de la población pediátrica presenta, en un momento de su vida, una enfermedad crónica que puede incidir negativamente en su desarrollo. ^1,2Los defectos congénitos del corazón o cardiopatías congénitas (CC) son el grupo más común de anomalías congénitas y en su mayoría se constituyen, por su evolución en una enfermedad crónica de la infancia de alto impacto. En Cuba existen múltiples estudios sobre la prevalencia de las CC, su mortalidad, factores de riesgo y su clínica, variando la prevalencia de 6,5 a 9,3/1000 RNV. ^3,4, y actualmente, la medicina cardiovascular se orienta hacia la prevención y la búsqueda de estrategias eficientes en el diagnóstico y nuevas alternativas terapéuticas. Las acciones preventivas, en lo que refiere a la edad pediátrica, incluyen tanto las cardiopatías congénitas como las adquiridas. ^5-7

Dentro de la patología humana, la comorbilidad se refiere a dos conceptos: la presencia de uno o más trastornos (o enfermedades) además de la enfermedad o trastorno primario o fundamental y el efecto de estos trastornos o enfermedades adicionales. De ello se deriva el término «comórbido», que tiene habitualmente dos definiciones: Indica una condición médica que existe simultáneamente pero con independencia de otra en un paciente (esta es la definición más antigua y la más correcta) y la segunda, como una condición médica en un paciente que causa, es causada o esta relacionada de cualquier modo con otra condición en el mismo paciente, definición más nueva, no estándar y menos aceptada. ^8-9 En este contexto, existe un grupo poblacional al que el autor principal de este trabajo propuso denominar como niños pluripatológicos (NPP), debido a su comorbilidad hecha de ECI. Son niños con una cuestionable y fragmentada continuidad asistencial y un inestable proceso de salud-enfermedad-cuidado (PSEC) en su entorno de desarrollo. ^10-13 La categoría clínico-epidemiológica de pluripatología y NPP caracteriza a niños y niñas que padecen dos o más afecciones o enfermedades crónicas de la infancia (ECI) en un mismo momento clínico y en cualquier etapa de su vida. Presentan reagudizaciones de sus ECI con frecuencia, y en ellos pueden concomitar otras afecciones o procesos agudos ^14-16.

Los objetivos de este trabajo son caracterizar la prevalencia y tipología de la comorbilidad y la pluripatología en los niños cardiópatas atendidos en la Red Cardiopediátrica de Manzanillo, Granma en el bienio 2010-2011; determinar la prevalencia de la CC en la morbilidad neonatal del bienio y su asociación con otros procesos patológicos independientes; e identificar la tipología de la comorbilidad crónica en los niños cardiópatas según diversas variables. A su vez se elaboran y proponen un constructo y un modelo que resumen las relaciones de comorbilidad y pluripatología en el niño cardiópata. (anexo 1 )

MÉTODO

Se efectuó un estudio observacional prospectivo y multietápico de los niños cardiópatas diagnosticados y atendidos en el Hospital Pediátrico Provincial ¨Hermanos Cordové¨ y el Hospital Ginecobstétrico ¨Fé del Valle Ramos¨, en el municipio de Manzanillo. El estudio se sustentó fundamentalmente en el método clínico-epidemiológico, la triangulación metodológica ¹⁷ y la modelación científica, entre los métodos teóricos utilizados. Se ejecutó una primera etapa descriptiva, de prevalencia para conformar una base de datos en la Red Cardiopediátrica (RCP); y una segunda etapa analítica, de cohorte prospectiva para el seguimiento del cardiópata y la definición objetiva de su comorbilidad. Las variables estudiadas fueron las siguientes: momento diagnóstico de su cardiopatía, edad, sexo, procedencia, tipología de la cardiopatía diagnosticada, enfermedades asociadas para definir comorbilidad y pluripatología, ingresos hospitalarios y estado nutricional, entre otras. En esta segunda etapa, conformada por todos los niños cardiópatas diagnosticados a partir del 1ro de Enero del 2010, se conformaron dos grupos, correspondientes a los cardiópatas sin comorbilidad demostrable y los que mostraban comorbilidades con una o más enfermedad crónica de la infancia (niños pluripatológicos), los que fueron seguidos mediante controles periódicos durante el bienio con la finalidad asistencial e investigativa de evaluar el comportamiento lineal de su morbilidad, condiciones de riesgo y potencial mortalidad.

Del nivel estadístico se utilizaron pruebas para determinar el nivel de confianza y validar algunos resultados; pruebas descriptivas y analíticas para establecer comparaciones entre indicadores de las cohorte y valorar los resultados, que se presentan en tablas para su discusión y síntesis. El entorno bioético de la investigación se fundamentó en los principios de la beneficencia y la autonomía, con una adecuada información sobre los objetivos del estudio a los familiares directos de los niños y la obtención de su consentimiento informado, que en el caso de los niños que requirieron cirugía o intervencionismo, se concreta con la firma de un protocolo de consentimiento confeccionado por el Cardiocentro William Soler.

RESULTADOS

De un universo de nacimientos en el bienio de 8667 RN, 77 niños presentaron malformaciones generales para una tasa 8.8/1000 NV y dentro de ellas se diagnosticaron durante el período neonatal precoz, 10 niños con CC para una tasa de 1.15/1000 NV. Posteriormente, en el período neonatal tardío y en los primeros meses de vida fueron diagnosticados veintiocho niños más como cardiópatas congénitos con debut clínico no inmediato, lo que hace que la tasa de prevalencia de CC se incrementara a 4.38/1000 NV (tabla 1).

La distribución de los pacientes según el tipo de CC en el período neonatal acorde a su sexo y edad, arrojó que fueron más frecuentes en el sexo masculino (70%) donde predominaron las cardiopatías complejas (CCC), con un riesgo relativo de 1,24, lo que confirió fuerza de asociación en el sentido de que las CC en la etapa neonatal tienen una preferencia por el sexo masculino; aunque no hubo ninguna de ellas que fuera predominante en relación con los otros tipos de cardiopatías (tabla 2).

Durante el bienio fueron diagnosticados como nuevos pacientes con CP 55 niños en las salas de hospitalización de ambos centros y en la consulta externa de Cardiología (tabla 3) . De ellos 28 (50,9%) presentaron cardiopatías simples (CCS); 12 (21.8%) presentaron CCC y 15 (27.3%) CP no congénitas. La mayor ocurrencia diagnóstica se obtuvo en consulta externa (52.7%) seguido del diagnóstico tardío por ingresos pediátricos debido a otras causas (29.1%), solo el 18.2% fue diagnosticado durante el período neonatal. En el análisis global de las CP diagnosticadas los tipos más frecuentes fueron: CIV 20%, CIA 18%, e HTA 13%. Existió una amplia diversidad de otras cardiopatías simples, complejas y no congénitas hasta un número de 23 entidades clínicas específicas o asociadas a otros defectos cardíacos.

El entorno de la CP, de acuerdo a la comorbilidad y pluripatología asociadas, se ilustra en la tabla 4. En ella se observa que de los 55 niños diagnosticados con CP 23 (41.8%) presentaron comorbilidad y/o pluripatología dentro de las cuales la presencia de DEN y procesos infecciosos respiratorios bajos fueron prevalentes, aunque se observaron comorbilidades agudas y crónicas en las CCS y CCC y en las CNC.

En la CCS el binomio desnutrición energonutrimental-bronconeumonía fue mayoritario, lo que hizo prevalente la clasificación de pluripatología tipo A, según la propuesta clasificatoria del autor principal de esta investigación. ^21-25 En las CCC existió mayor diversidad en la comorbilidad, predominando en los pacientes considerados en el grado D de pluripatología. Los pacientes comórbidos con pluripatología correspondientes a las cardiopatías no congénitas fueron clasificados dentro del grupo C y A.

En la distribución y clasificación de los 22 pacientes considerados como pluripatológicos (NPP), primaron los pertenecientes al grupo A, o sea, pacientes con dos o más enfermedades crónicas diagnosticadas y un estado de morbilidad que motivó su ingreso y/o muerte, que no estaban directamente relacionados con las afecciones crónicas de base, incluyendo su cardiopatía (54.5%); seguido por el grupo D con 27.2%. Hubo un fallecido que perteneció al grupo B, que son los pacientes pluripatológicos que por una descompensación o reagudización de sus afecciones crónicas de base empeoran su pronóstico vital (tabla 5).

En la tabla 6 se asume la mortalidad de los cardiópatas diagnosticados en el bienio se recoge en la tabla 6. Fallecieron 7 pacientes (12.7%), a los que se sumaron otros 2 diagnosticados previamente para un total de 9 fallecimientos en el bienio. De esos 9 fallecidos el 77.7% correspondió al sexo masculino y el 22.2% al femenino, para un riesgo relativo de mortalidad de 4,2 para el sexo masculino. Las CCC fueron la causa básica mayoritaria de muerte en el sexo masculino (6/7 85,7%)

El impacto de la comorbilidad y pluripatología en la mortalidad de los pacientes cardiópatas en el bienio, se recoge en la tabla 7. Se observa que el único fallecido por CCS y 3 fallecidos del grupo CCC fueron considerados NPP (44.4%), la DEN estuvo presente en el 50% de los fallecidos pluripatológicos correspondiendo el otro 50% a pacientes con multimalformaciones sistémicas. El riesgo relativo para fallecer por CCC fue 9,67 veces superior que el de fallecer por CCS.

DISCUSIÓN

Los resultados de prevalencia son inferiores a los reportados por múltiples autores ^{5, 6, 17,18} pero no difieren significativamente de los de García Fernández y cols ⁴ y Perich ¹⁵ Braunwald ²⁰ y Olortégui ²¹también reportan prevalencia superiores a los de este estudio. Estas diferencias se explican por la existencia de un programa avanzado de diagnóstico prenatal de las CC incompatible con la vida a lo largo de toda Cuba, lo que justifica que los nacimientos de niños cardiópatas dentro del contexto de las malformaciones congénitas sean menor que en otra localizaciones geográficas. Los hallazgos de este estudio son similares a los reportados por la literatura internacional, donde se señala que las CCC debutan de forma más rápida por la complejidad de sus manifestaciones fisiopatogénicas y por otra parte que estas son más frecuentes en el sexo masculino en la etapa neonatal. ^{19 -24} Existe coincidencia en la mayoría de los reportes internacionales sobre la mayor frecuencia de las CCS en casuísticas de CP al igual de que existe mayor posibilidad diagnóstica de ellas en etapas tardías luego que los mecanismos (anatomo-funcionales) compensatorios obligatorios del neonato cesan de existir y se instalan otras afecciones pediátricas que motivan la consulta médica donde se realiza el diagnóstico de una cardiopatía. ^24-29

No existe en la literatura nacional o internacional otras referencias sobre la comorbilidad y la pluripatología en el niño cardiópata, por lo que el resultado de este estudio es referencial. Un estudio realizado por los autores del trabajo ¹¹en el decenio 1997-2006, reportó que el 29.5% de todos los fallecidos con pluripatología en el Hospital Provincial Docente «Hermanos Cordové» presentaban CP y que el 17% de la mortalidad general hospitalaria fue aportada por pacientes con dichas cardiopatías. La clasificación del NPP, aunque relativamente reciente, fue propuesta por el autor principal de este trabajo en el Congreso Internacional de Pediatría celebrado en Cuba en el 2006, avalada por publicaciones y presentada en el Consenso Internacional de Pediatría celebrado en París, en febrero del año 2011. Como ya se ha referido , se considera la pluripatología una de las causas de vulnerabilidad en aquellos niños donde cualquiera de sus afecciones de base puede verse, desde el punto de vista fisiopatogénico, descompensada en presencia de alteraciones agudas comunes, que en un niño sin esta condición, no comprometerían su pronóstico vital. Estos resultados aunque referidos al contexto de las cardiopatías son cuantitativamente similares a los reportados en otros estudios de pluripatologías y mortalidad.¹⁰ El riesgo relativo para fallecer por CCC fue 9,67 veces superior que el de fallecer por CCS. En las cardiopatías pediátricas se resumen una diversidad de «situaciones especiales» que se sustentan también en diversos fenómenos fisiopatológicos, y que tienen un impacto sistémico en el organismo humano. En el caso de la existencia de comorbilidades y pluripatologías, de cualquier naturaleza y curso, en el mismo niño, estos fenómenos se modifican, reforzándose y/o agravándose en el caso de las descompensaciones, las infecciones sobreañadidas y los estados de déficit nutricional e inmunológico que frecuentemente las acompañan.

Los resultados obtenidos permiten arribar a conclusiones que apuntan hacia la frecuencia del sexo masculino en la prevalencia del neonato con CC, el peor pronóstico de las CCC y el impacto que la comorbilidad y la pluripatología tienen en la evolución y pronóstico de estos pacientes. La comorbilidad crónica o pluripatología estuvo presente en un alto porcentaje de la casuística de cardiópatas, primando en ella aquellos niños en que se asociaba también otra enfermedad independiente, de curso agudo, a sus entidades crónicas de base (Grupo A). (anexo 2)

La mortalidad del cardiópata en el período se vio fuertemente influenciada por la comorbilidad pluripatológica en ellos. La investigación se propuso profundizar en las comorbilidades de curso crónico lo que deja el campo abierto para el planteamiento de futuros problemas de investigación, que se enfoquen hacia la totalidad de comorbilidades que pueden observarse en un niño cardiópata, incluyendo aquellas con componentes de curso agudo, que tienen la capacidad de descompensar o agravar los procesos patológicos que se dan en estos niños sean por daño estructural, dificultades funcionales o predisposición a las complicaciones. Se hace necesario realizar estudios futuros sobre la comorbilidad de curso agudo en el niño con CP, y medir el impacto que tiene en la morbilidad activa, requerimientos de ingresos hospitalarios, complicaciones y mortalidad de estos niños. Por otra parte, la integración asistencial e investigativa entre APS y hospital debe incluir, en el caso de las CP, una dispensarización y seguimiento que considere las comorbilidades y al niño pluripatológico, para lo que es conveniente crear grupos transdisciplinarios encargados de su atención integral.

Anexos

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Recibido: 15 de septiembre.
Aprobado: 12 de octubre.

Marcio Ulises Estrada Paneque. Hospital Pediátrico Docente Hermanos Cordové. Manzanillo. Granma, Cuba. Email: tamaracotobatista@yahoo.es