Conocimientos en estudiantes de Medicina acerca de cuidados paliativos a pacientes en estado terminal. Revisión sistemática

Resumen

Introducción: los cuidados paliativos son un enfoque clínico, especial en la atención a las personas con enfermedades grave con el fin expreso de mejorar su calidad de vida, con ello se ayuda a pacientes, familiares y cuidadores enfrentar los problemas asociados con enfermedades potencialmente mortales. Objetivo: identificar publicaciones científicas orientadas a la formación de profesionales en ciencias médicas y las insuficiencias teóricas que se constatan en el nivel de conocimientos de los estudiantes de pregrado de la carrera de Medicina acerca de los cuidados paliativos a pacientes en estado terminal. Métodos: se realiza una revisión sistematizada a 29 artículos publicados en idioma español, obtenidos de fuentes confiables e indexados en bases de datos que abordan la temática de los cuidados paliativos en el currículo de los estudiantes medicina y el nivel de conocimientos que estos muestran en la práctica pre profesional. Resultados: las publicaciones objeto del estudio demostraron con evidencias suficientes que los estudiantes de pregrado de la carrera de medicina muestran insuficientes conocimientos en relación a los cuidados paliativos en pacientes con enfermedades graves en estado terminal. Conclusiones: existe la evidencia de las insuficiencias en el conocimiento en los estudiantes de pregrado de la carrera de Medicina acerca de los cuidados paliativos a pacientes en estado terminal. Con la necesidad de implementar, desde el ciclo básico, actividades encaminadas a potenciar conocimientos referidos a los cuidados paliativos y otros referentes al afrontamiento a la muerte y los dilemas del fin de la vida.

Palabras clave

Cuidados Paliativos, Pregrado, Muerte, Enfermedad Terminal.

Abstract

Introduction: Palliative care is a clinical approach, especially in the care of people with serious illnesses, with the express goal of improving their quality of life. This approach helps patients, families, and caregivers cope with the problems associated with life-threatening illnesses. Objective: To identify scientific publications aimed at training medical professionals and the theoretical deficiencies observed in the knowledge level of undergraduate medical students regarding palliative care for terminally ill patients. Method: A systematic review was conducted of 29 articles published in Spanish, obtained from reliable sources and indexed in databases that address the topic of palliative care in the curriculum of medical students and the level of knowledge they demonstrate in pre-professional practice. Results: The publications studied demonstrated, with sufficient evidence, that undergraduate medical students display insufficient knowledge regarding palliative care for patients with serious, terminally ill illnesses. Conclusions: There is evidence of insufficient knowledge among undergraduate medical students regarding palliative care for terminally ill patients. There is a need to implement, starting in the basic cycle, activities aimed at strengthening knowledge related to palliative care and other aspects related to coping with death and end-of-life dilemmas.

Keywords

Palliative Care, Undergraduate, Death, Terminal Illness.

Introducción

La revisión sistemática es un tipo de estudio básicamente teórico cuyo fin es conocer qué se estudia, se investiga y se pública en un área determinada del conocimiento y de la praxis profesional; en el caso que nos ocupa se refiere a la formación de profesionales en Ciencias Médicas y las insuficiencias teóricas que se constatan en el nivel de conocimientos de los egresados en relación a los cuidados paliativos. [1], [2]

La atención a pacientes en estado terminal es un reto a la muerte en las salas de hospital, cómo afrontar este reto y qué hacer en cada caso se aprende, básicamente en el pregrado durante toda la carrera y se enriquece en el proceso de la especialización. El proceso de atención a pacientes en estado terminal se conoce como cuidados paliativos. [3] Los programas de pregrado ofrecen, al futuro profesional, una preparación general que está incluida en los programas de disciplinas y asignaturas propias de las ciencias de la salud y contenido esencial en la educación en el trabajo.

La tecnologización de la praxis médica, el envejecimiento poblacional, la proliferación del cáncer y otras patologías letales demandan de cuidados paliativos y de profesionales especializados en esta área de la asistencia a enfermos en fase terminal. [3]

De modo que hoy el proceso de formación del profesional de la salud necesita centrar su atención en el sistema de contenidos de las asignaturas y disciplina que estructuran el plan de estudio de Medicina de pregrado con el fin de incorporar contenidos propios de la clínica que generen en el estudiante conocimientos y habilidades para afrontar la atención de este tipo de pacientes. [4]

Constatar en la práctica las insuficiencias en la atención al enfermo terminal [5], [6] y la insuficiente preparación teórica y práctica del estudiante, [7] motivó a las autoras a realizar una revisión sistemática acerca del tema con el fin de identificar qué se investiga y se publica en relación con las insuficiencias en la formación del futuro profesional de la salud en el área de los cuidados paliativos, la metodología empleada en estos estudios, el resultado alcanzado y las acciones resolutivas para afrontar el problema.

Es importante destacar que la necesidad mundial de cuidados paliativos seguirá aumentando como consecuencia de la creciente carga que representan las enfermedades no transmisibles y el envejecimiento de la población.

Ante la creciente demanda social de cuidados paliativos se realiza esta revisión con el objetivo de identificar publicaciones científicas orientadas a la formación de profesionales en ciencias médicas y las insuficiencias teóricas que se constatan en el nivel de conocimientos de los estudiantes de pregrado de la carrera de Medicina acerca de cuidados paliativos a pacientes en estado terminal.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática siguiendo las recomendaciones de la declaración PRISMA.

Fenómeno de interés: publicaciones científicas en revistas médicas indexadas en bases de datos que abordan el tema de las insuficiencias teóricas en el nivel de conocimientos de los estudiantes de pregrado de la carrera de Medicina acerca de cuidados paliativos a pacientes en estado terminal.

Criterios de inclusión:

Estudios cualitativos y cuantitativos: experimentales, cuasi experimentales descriptivos, y revisiones sistemáticas publicados en formato de artículo, escritos en español; publicados en el período comprendido entre marzo del 2019 hasta marzo del 2025.

De ellos se tomaron en cuenta los que abordan:

El proceso de formación de los estudiantes de pregrado de la carrera de Medicina.

Insuficiencias teóricas constatadas en el nivel de conocimientos de los estudiantes de pregrado de la carrera de Medicina.

Cuidados paliativos en la asistencia a pacientes en estado terminal.

Criterios de exclusión:

Se descartaron los trabajos orientados a otros profesionales de la salud y al posgrado.

Literatura gris y estudios relacionados con trabajos de grado, artículos que no pueden consultarse el texto completo, de pocas referencias, que no sean publicados en el periodo establecido.

Se desechan de esta forma los artículos de información/opinión, las ponencias y comunicaciones a congresos, las revisiones bibliográficas y los estudios cualitativos.

Sesgo en el proceso de revisión: para controlar el sesgo de la investigación, se excluyeron los documentos duplicados. Para minimizar el sesgo de selección, se realizó la evaluación a ciegas e independiente por las autoras siguiendo los criterios PRISMA.

Fuentes de información

Las fuentes principales de información fueron las bases de datos: GOOGLE ACADÉMICO, SCIELO. Se utilizaron los términos del descriptor de salud "Palliative care”,” Medical students”,” Family medicine” unidos por el operador booleano AND.

Selección de los estudios

La selección de los estudios, en las distintas etapas, fue realizada teniendo en cuenta:

Título y resumen.

Artículos con resumen no disponible.

Se realizó cribado mediante la lectura completa de los artículos seleccionados y se incluyeron los artículos de interés seleccionados.

Resultados

El resultado del proceso de selección de los artículos a incluir en el estudio se presenta en un diagrama de flujo ofrecido por la declaración PRISMA. ( IMAGEN 1 )

Figura 1: Diagrama del flujo directriz PRISMA.

Una vez realizada la búsqueda bibliográfica y aplicada los criterios de inclusión, se obtuvieron 26 resultados en la base de datos Google académico y 3 en SciELO regional, para un total de 29 artículos. Todos ellos fueron revisados con el fin de eliminar los que se encontraran en más de una base de datos e identificar los que se correspondieran con el objeto del estudio que se realizó. Resultaron afines al presente estudio, cinco artículos.

Los resultados de la revisión sistemática:

Luis Alfonso Díaz-Martínez, Mitzy Helein Cuesta Armesto, María José Díaz Rojas. La formación médica en comunicación de malas noticias: Una revisión narrativa. Colombia. 2022.

Es un estudio no experimental de tipo revisión narrativa cuyo objetivo es presentar las bases conceptuales, pedagógicas y didácticas para formular cursos o actividades formales de entrenamiento en dar malas noticias en un programa de Medicina cuyo resultado es: prepara a los estudiantes para generar perspectivas propias y decidir de manera racional sobre los comportamientos que le parezcan adecuados y los que prefieren descartar, prestando además, herramientas para construir una manera personal de dar malas noticias, que sea, por supuesto, positiva y eficiente, incluyendo un despliegue emocional completamente consciente.

Silvia Allende-Pérez, Arcelia Alanis-Cho, Abel Delgado-Fernández, Adriana Peña-Nieves y Emma Verástegui-Avilés. Conocimientos básicos y percepciones en cuidados paliativos en médicos de pregrado de la Universidad Nacional Autónoma de México: un estudio transversal. México. 2020

Es un estudio no experimental de tipo descriptivo transversal cuyo objetivo es evaluar los conocimientos básicos y las percepciones sobre la atención de pacientes al final de la vida, en 726 estudiantes de Medicina de pregrado utilizando un cuestionario anónimo. Las variables evaluadas son sexo, edad, conocimientos sobre cuidados paliativos y los resultados obtenidos en términos porcentuales respecto a las variables evaluadas son: una tasa de respuesta de 82,5 %. La mayoría mujeres (60,8 %), con una mediana de edad de 24 años (23-25). Los CP se definieron como “calidad de vida” en 38,6 % (n = 280). El 63,4 % consideró no ser capaz de manejar el paciente al final de la vida y el 78,4 % se sintió moderadamente capaz de dar malas noticias; el 65,7 % no tuvo entrenamiento en CP y el 88,2 % consideró necesario incluir esta materia en su programa de estudios.

Ismael Ramírez-Villaseñor. Sentimientos del estudiante de Medicina al abordar la muerte con cine, música y casos reales. México. 2019.

Es un estudio experimental de tipo exploratorio cuyo objetivo es explorar las emociones y sentimientos en 16 estudiantes de Medicina acerca de la muerte y estimular la reflexión personal y grupal. Se estudió la variable sentimientos al abordar la muerte. Como resultado los estudiantes expresaron importantes reflexiones sobre sus sentimientos y capacidad empática. Se encontraron estudiantes entusiastas por enfrentar sus sentimientos respecto a la muerte, pero también otros con expresa incapacidad empática, e importantes dudas vocacionales. El 91,5 % de los estudiantes recomendaron incluir la experiencia vivida en el currículo médico de forma permanente.

Maria Luisa Ribeiro Brant Nobre, Débora Ribeiro de Lira, Sammantha Maryanne Soares Brito, Luiza Augusta Rosa Rossi-Barbosa. Conocimientos en cuidados paliativos entre los estudiantes de Medicina. Brasil. 2024

Es un estudio experimental de tipo cuantitativo descriptivo cuyo objetivo es identificar los conocimientos en cuidados paliativos en 320 estudiantes de Medicina de tres instituciones en el norte de Minas Gerai, Brasil. Se estudiaron las variables: edad, sexo, período de estudio, institución en la que está matriculado (pública o privada) y religión, el cuestionario contuvo el instrumento Palliative Care Knowledge Test (PCKT). El análisis se basó en el promedio de los porcentajes de respuestas correctas. El resultado obtenido es: insatisfactoria (hasta 50 %), aceptable (entre 51 y 70 %), deseable (entre 71 y 80 %) y excelente (por encima del 80 %). Conforme avanzaban los períodos, había más respuestas correctas pero con promedios insatisfactorios o aceptables. Aunque los estudiantes del 11.º período cumplieron casi toda la carga del curso, sus promedios de precisión no fueron adecuados.

Daniela Tarazona-Pedreros, Rubén Espinoza-Rojas. Factores asociados al nivel de conocimiento sobre cuidados paliativos en estudiantes de medicina de una universidad en lima. Perú, 2021.

Es un estudio no experimental de tipo observacional transversal y analítico cuyo objetivo es determinar los factores asociados al nivel de conocimiento sobre cuidados paliativos en 139 estudiantes de Medicina del sexto y séptimo año de la Universidad Ricardo Palma, durante el segundo semestre del año 2020. Perú. 2021. La variable principal fue el nivel de conocimiento sobre cuidados paliativos y otras variables como la edad, sexo, año de estudio y realización previa de algún curso/rotación en cuidados paliativos. La encuesta Palliative Care Knowledge Test (PCKT) fue el instrumento empleado para obtener la información.

El resultado obtenido es: el 48.9 % fueron estudiantes de sexto año y el 51,1 % de séptimo año. El 87,8 % refirió no haber llevado algún curso electivo/rotación en cuidados paliativos. El nivel de conocimiento que predominó, fue el “intermedio” (61,9 %) seguido de “bajo” (23,7 %). Las variables sexo a predominio femenino (p=0,020), edad a predominio joven (p=0,017) y año de estudio a predominio sexto año (p=0,031) tuvieron asociaciones estadísticamente significativas con el nivel de conocimiento, la variable curso electivo/rotación previa sobre cuidados paliativos no mostró asociación significativa. Según la opinión/percepción de los estudiantes de Medicina sobre la necesidad de formación y entrenamiento en cuidados paliativos, en pregrado: más de la mitad de la población considera esta inclusión como “muy necesaria”, seguido de “necesaria”.

Discusión

Es de suma importancia la minuciosidad en el análisis de los resultados que se obtuvo en esta revisión. Esto permite profundizar en aspectos que guardan una relación estrecha con el objeto de estudio.

Limitaciones: al ser estudios de diferentes países, se ha de tener en cuenta que en cada territorio las políticas sanitarias difieren, con una diferencia en la cartera de servicios, recursos y formación en salud exclusiva de cada Estado.

El modelo de cuidados paliativos no debe centrar todo su hacer en técnicas de control de dolor y síntomas, sino que debe abordar todas las necesidades con la complejidad que el sujeto necesita. Es preciso aclarar que el desconocimiento en el control de los síntomas y la deficiente comunicación con el equipo de salud aumenta el desasosiego en el paciente y en el grupo familiar. Los pacientes con estados avanzados experimentan una cantidad de síntomas físicos y psíquicos que repercuten en su calidad de vida. La gravedad empeora cuando avanza la enfermedad, por ende, el cuidado se complejiza. [8]

Hasta la fecha, son pocos los estudios realizados que pretenden indagar acerca de qué tanto comprenden los familiares, cuidadores y personal de salud el carácter terminal de la demencia. Esta afección es muy frecuente en la comunidad. [9]

De acuerdo con la prevalencia de síntomas y la utilización de recursos en la fase terminal de la vida, se ha estimado que el 60 % de pacientes con cáncer y el 30 % de los pacientes no oncológicos precisan de la intervención de equipos de cuidados paliativos para evitar situaciones de encarnizamiento y/o abandono terapéutico. [10]

Díaz Martínez y colaboradores refieren en su estudio que una parte fundamental de la atención en salud es la comunicación con los pacientes y sus familias, proceso crítico a la hora de dar malas noticias. Desafortunadamente, muchos médicos no reciben entrenamiento específico durante su pregrado, por lo que desarrollan, muchas veces en forma inadecuada, sus habilidades para hacerlo. [11]

En estudios hechos en algunos lugares del mundo, la cantidad de profesionales con entrenamiento exprofeso sobre dar malas noticias es escaso: aún con grupos de profesionales que se enfrentan continuamente a este acto, menos del 40 % reconocen haber sido entrenados de manera formal; por ejemplo, entre los oncólogos, la proporción de médicos entrenados oscila entre 6 y 24 %, lo que equivale a aceptar como relevante la afirmación de la mayoría de los clínicos, quienes reconocieron que adelantaban de forma instintiva esta práctica por la falta de entrenamiento durante su formación. [12]

Servotte et al en Bélgica informaron, en un estudio con las características de un ensayo clínico controlado, que un curso de cuatro horas en el que se simulaba dar malas noticias, insertado en la rotación de urgencias, hizo que los asistentes mejoraran sustancialmente en cuanto a autoeficacia, en el proceso de dar malas noticias y en la comunicación en general, frente a sus pares que no asistieron al curso. [13]

En un estudio en el que se evaluaron los conocimientos básicos y las percepciones sobre la atención de pacientes al final de la vida en estudiantes de Medicina de pregrado en su último año de la Facultad de Medicina de la UNAM, México, los resultados muestran algunas necesidades en el área de CP en estudiantes de pregrado de Medicina y baja autopercepción de capacidades para afrontar situaciones al final de la vida de los pacientes, así como el interés de incluir la asignatura obligatoria de CP. [14]

En México hay aproximadamente 74 facultades médicas, de las cuales solo dos incluyen CP en sus planes de estudio; tres manejan este tema como opcional dentro de su programa. No obstante, se asume que es deficiente el conocimiento de CP entre los estudiantes de pregrado y solo unos pocos estudiantes se matriculan cuando CP no es obligatorio. [14]

Es importante destacar que los cuidados paliativos son un conjunto de atenciones que requiere una persona con una enfermedad de sufrimiento severo y que puede limitar su vida. Los CP tienen como objetivo mejorar la calidad de vida tanto para el paciente, como para la familia y los cuidadores ya que alivian el sufrimiento mediante un sistema de acompañamiento/apoyo junto a un equipo multidisciplinario, que perdura hasta luego del fallecimiento del paciente. [15] En el año 2020, el 13 % de las facultades de medicina humana tienen “algo” de CP a nivel latinoamericano. [16]

En la Universidad Ricardo Palma de Lima, Perú, se realizó un estudio para determinar los factores asociados al nivel de conocimiento sobre cuidados paliativos en los estudiantes de Medicina del sexto y séptimo año durante el segundo semestre del año 2020; finalmente se encuentra que el nivel de conocimiento sobre cuidados paliativos que predomina en los estudiantes de Medicina del sexto y séptimo año, es el nivel “intermedio” seguido de “bajo”. Las variables sexo-grupo-femenino, edad-grupo-joven y año de estudio-grupo sexto año, mostraron asociación significativa. [17]

Los estudiantes que entran en contacto con los cuidados paliativos durante sus estudios de grado desarrollan competencias para una asistencia ampliada en todas las etapas de la vida del paciente. [18] Incluir la medicina paliativa de forma sistemática en la formación de los estudiantes es actualmente un desafío para las escuelas médicas, y, debido al aumento de la longevidad, se necesitan profesionales capacitados en cuidados paliativos para minimizar el sufrimiento de la creciente población. [19]

Considerando el conocimiento en cuidados paliativos como un pilar de la atención clínica y la promoción de la salud y la insipiencia de su enseñanza en las escuelas médicas de Brasil se realizó un estudio con el objetivo de comprobar los conocimientos específicos sobre cuidados paliativos de estudiantes de Medicina de tres instituciones del norte de Minas Gerais, en los períodos inicial, intermedio y final de la carrera con estudiantes del 1.er, 6.º y 11.º período de tres facultades de Medicina de Montes Claros/MG, una pública y dos privadas, se pudo constatar que: los estudiantes del 11.º período cumplieron casi toda la carga del curso, sus promedios de precisión no fueron adecuados por lo que es necesario implementar en el grado de medicina lo establecido por la Resolución CNE/CES 3/2022 del Consejo Nacional de Educación para fomentar conductas asertivas relacionadas con los cuidados paliativos. [20]

Otro estudio, realizado en la Universidades do Sul de Santa Catarina con 188 estudiantes entre el 9.º y el 12.º período, encontró que más de la mitad no tenían preparación para afrontar enfermedades potencialmente mortales ni con el duelo de los familiares. Poco más del 20 % dijo haber oído hablar ya de cuidados paliativos, pero consideraba que no tenía conocimiento sobre el tema, y alrededor del 84 % afirmó no haber adquirido, durante los estudios de grado, la formación necesaria para brindar cuidados a pacientes en proceso de muerte. [21]

La eficacia de los cuidados paliativos en el alivio del sufrimiento no se basa en aliviar el dolor físico sino en ofrecer un cuidado integral a la persona enferma; esto se concreta sobre la base del respeto a la persona humana hasta su muerte.

La falta de base teórica sobre el manejo de los síntomas más comunes de los pacientes que reciben cuidados paliativos genera falta de preparación e inseguridad en los estudiantes de Medicina para tratar a pacientes terminales. [22]

Conclusiones

Existe evidencia de las insuficiencias en el conocimiento en los estudiantes de pregrado de la carrera de Medicina acerca de los cuidados paliativos a pacientes en estado terminal. Se justificó en el proceso de revisión, la necesidad de implementar, desde el ciclo básico, actividades encaminadas a potenciar conocimientos referidos a los cuidados paliativos y otros referentes al afrontamiento a la muerte y los dilemas del fin de la vida.

CONTRIBUCIÓN DE AUTORÍA

Conceptualización; curación de datos; análisis formal; creación de la metodología; redacción del borrador original; redacción – revisión y edición: Irina López Sánchez

Conceptualización; análisis teórico; aportes a la metodología; recursos de información (tratamiento de la bibliografía); revisión del borrador original y del resultado final: Aleida Santamarina Fernández

CONFLICTOS DE INTERÉS

Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.

FINANCIAMIENTO

Los autores no recibieron financiación para el desarrollo del presente artículo.

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